血液净化中的抗凝护理.pptVIP

无肝素透析 对有活动性出血 、高危出血或有肝素使用禁忌证患者，如肝素过敏、肝素引起血小板减少等可应用无肝素透析技术，以避免出血加重。 第三十页，共44页。 无肝素透析方法 将管路冲洗完毕后用500:100mg肝素盐水置换20-40分钟,再用500ml盐水冲洗透析器及管路。 每隔15-30分钟冲盐水200ml 1次。 血一旦引出体外，立刻加快血泵转速至200ml/min，透析时间为3-4小时血流量为250-300ml/min。 在用盐水冲滤器时，机器应在准备状态，血流量应减至100ml/min， 超滤应根据病人耐受情况而定，以先快后慢，出入平衡为原则。超滤=体重-干体重+冲盐水的量。 第三十一页，共44页。 血液净化抗凝治疗的工作流程 评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量 监测凝血状态 处理并发症 透析治疗前 透析过程中 透析结束后 调整剂量 第三十二页，共44页。 血液净化中的抗凝护理 第一页，共44页。 抗凝治疗 是指在评估患者凝血状态的基础上， 个体化选择合适的抗凝剂和剂量， 定期监测、评估和调整， 达到充分、合理抗凝疗效 第二页，共44页。 血液透析抗凝治疗的目的 1 2 3 预防因血液透析引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病； 防止血液透析过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液透析的生物相容性。 维持血液在血管通路和透析器中的流动状态，保证血液透析的顺利实施； 孙雪峰.中国血液净化，2008(6):335-337 第三页，共44页。 理想的抗凝剂 抗血栓作用较强 出血的危险较小 药物抗凝作用只局限于透析器内 药物监测简单易行 长期使用无全身副作用 使用过量有相应的拮抗剂 第四页，共44页。 凝血过程 Ⅻ Ⅻa Ⅺ Ⅺa Ⅸ Ⅸa Ⅲ Ⅶ Ⅲ Ca2+ Ⅷ Ca2+ PF3 Ⅹ Ⅹ Ⅹa PF3 Ca2+ Ⅴ 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 外源性凝血 内源性凝血 凝血酶原激活物形成 凝血酶形成 纤维蛋白形成 第五页，共44页。 抗凝剂的种类 增强凝血抑制因子活性药物 肝素(钠或钙) 低分子肝素(依诺肝素、替地肝素、法拉西肝素) 类肝素(藻酸三酯、戊聚糖多硫酸酯) 抑制凝血因子活性药物 合成的蛋白酶抑制剂(甲磺酸奈莫司他) 抗凝血酶药(阿加曲班和水蛭素) 钙离子鳌合剂 枸橼酸钠 抗血小板药物 腺苷酸环化酶兴奋药(前列环素) 血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂(噻氯匹啶) 磷酸二脂酶抑制剂(双嘧达莫) 环氧化酶抑制剂(阿司匹林)等 凝血抑制因子制剂 抗凝血酶Ⅲ 蛋白C 血栓调节蛋白 肝素辅助因子Ⅱ 组织因子途径抑制因子制剂 抑制凝血因子合成药物 香豆素类(华法林、双香豆素、茚二酮类、双苯茚二酮) 第六页，共44页。 普通肝素(Unfractionated Heparin，UFH，HP) 天然肝素是一种带阴电荷的硫酸粘多糖，分子量为3000-57000不等的混合物 肝素的抗凝作用是多方面的，几乎影响了凝血的全过程 1．妨碍凝血酶原变成凝血酶。 2．妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。 3．阻止血小板的凝集和裂解。 第七页，共44页。 普通肝素(UFH)主要作用机理 第八页，共44页。 静脉注射肝素迅速产生抗凝作用，半衰期30—120分钟，在肝内灭活，由肾脏排出，4—6小时内排尽，不能通过胎盘和浆膜，孕妇可应用。 每人对肝素的敏感性和排出率不同，故临床上不同病例，或同一例不同时期，即使给予统一剂量，或血中浓度相同，也常常有不同的抗凝活性。 药理学特性 第九页，共44页。 肝素的副作用 高脂血症：肝素增加脂蛋白分解酶活性，促进脂肪分解，使游离脂肪酸增多。 骨质疏松：见长期应用肝素患者，与累积肝素量有关。 出血并发症： 过敏反应：肝素可激活补体，引起白细胞下降、动脉血氧分压下降；还可引起过敏性休克. 血小板减少、发热。 第十页，共44页。 全身肝素化 适用于无出血倾向和无心包炎患者。 I．肝素持续输注法：开始首次剂量为0.3-0.5mg/kg,然后4-8mg/h，在透析结束前30-60分钟停用。 APTT 或ACT为基础值的180%（150-200％）。 Ⅱ.肝素间歇给药法（略） 第十一页，共44页。 活化全血凝固时间（ACT） 原理：含凝血活酶的动物组织或硅藻土能激活凝血酶系统。把全血注入到含有这些物质的试管内测定的血液凝固时间，称为活化全血凝固时间。 正常值：90秒（37度）；110秒（室温）。 临床意义：ACT与血浆肝素浓度呈线性关系，使血液透析是监测肝素的较好方法。 监测时点：0；5-10min；30min；以后每1-2小时 问题: 100s , 20mg? 150s, ?mg,