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胰岛素＋二甲双胍： 显著 的降糖效果 二甲双胍 改善胰岛素敏感性 减少肝糖输出 减少CVD危险性 降低大血管病变和临床终点事件 胰岛素 外源性胰岛素 + * 学习文档 磺脲类＋二甲双胍： 改善血糖控制 二甲双胍 改善胰岛素敏感性 减少肝糖输出 减少CVD危险性 降低大血管病变和临床终点事件 磺脲类 增加胰岛素分泌 + * 学习文档 格列酮类＋二甲双胍： 改善血糖控制 减少CVD危险性 二甲双胍 改善胰岛素敏感性 减少肝糖输出 减少CVD危险性 降低大血管病变和临床终点事件 格列酮类 + 改善胰岛素敏感性 增加骨骼肌葡萄糖糖利用 改善大血管病变危险因素 保护?－细胞 * 学习文档 可使空腹及餐后血糖、HbA1c皆显著下降 对脂代谢可起有益的作用 体重的增加较单用SU明显减少 血浆胰岛素水平较低 磺脲＋双胍评价－最常用、最经济的方法 * 学习文档 联合治疗的必要性 “ 治疗3年以后，50%的患者需要联合治疗； 而治疗9年以后，75%的患者都需要联合治疗” UKPDS 49 的重要发现 联合治疗: 降糖达标的必要手段 JAMA 1999; 281(21): 2005-2012 * 学习文档 什么时候开始联合治疗? 开始单药治疗3个月之后如果患者还未达标( HbA1c 6.5%*)考虑联合治疗 Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1345–1355. *如果不能测定HbA1c, 空腹/餐前血浆血糖 110 mg/dL (6.0?mmol/L) * 学习文档 早达标 小剂量联合治疗的副作用比单药上调剂量至最大推荐剂量的副作用小 联合使用作用机制互补的口服降糖药可提供长期血糖控制 可以延缓疾病进展 早期联合治疗的潜在益处 * 学习文档 糖尿病治疗方案的优化 * 学习文档 2007ADA 糖尿病治疗共识 加磺脲类 加格列酮类 加基础胰岛素或加强胰岛素 胰岛素强化+二甲双胍+/-格列酮类 加基础胰岛素 -最有效 否 A1C≥7% 是* 加磺脲类 -最不贵 A1C≥7% 否 是* 加格列酮类 -没有低血糖 是* A1C≥7% 否 加基础胰岛素 A1C≥7% 否 是* 加强胰岛素 A1C≥7% 否 是* *check A1C every 3 months until 7% and then at least every 6 months 否 是* 诊断 生活方式干预+二甲双胍 A1C≥7% * 学习文档 饮食、运动、控制体重 + 二甲双胍 加用以下药物中的一种或多种： ? 噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂 加用胰岛素 超重\肥胖患者 3个月后HbA1c6.5% 3个月后HbA1c6.5% BMI≥24 中国2型糖尿病防治指南-治疗流程 注：患者依从性差时推荐用一天一次的磺脲类药物 * 学习文档 饮食、运动、控制体重 + 以下药物中的一种或多种： 二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂 加用胰岛素 非超重患者 3个月后HbA1c% BMI24 中国2型糖尿病防治指南-治疗流程 注：患者依从性差时推荐用一天一次的磺脲类药物 * 学习文档 磺脲类药物的不良反应 低血糖：最常见、严重 体重增加 消化道不适：1-3％ 皮肤及血液学反应： ％ 肝功异常，胆汁淤积性黄疸 * 学习文档 磺脲类药物使用共识 对未发生心脏事件的2型糖尿病患者选择磺脲类药物是安全的 对有心血管高危因素人群如用磺脲类可选择格列美脲，格列齐特或格列吡嗪 对发生急性心肌梗塞应尽可能使用胰岛素控制血糖 * 学习文档 糖 尿 病 口 服 降 糖 药 胰岛素促分泌药物 磺脲类 非磺脲类 * 学习文档 非磺脲类胰岛素促分泌剂 作用特点 促进胰岛素分泌，作用快而短暂（2~4小时内） 快速降低餐后血糖 药物： 苯甲酸衍生物（瑞格列奈， Repaglinide） 氨基酸衍生物（那格列奈， Nateglinide） * 学习文档 格列奈类 通过刺激胰岛素分泌发挥作用，结合在磺脲受体的不同位点，较磺脲类半衰期短，需多次服用 瑞格列奈几乎具有与二甲双胍或磺脲类相似的降糖效力，那格列奈的作用较弱 与磺脲类有相似的体重增加危险 低血糖频率较磺脲类低 * 学习文档 2型糖尿病的初相胰岛素分泌障碍 正常人 2型糖尿病 120 100 80 60 40 20 0 –30 0 30 60 90 120 时间 (分) –30 0 30 60 90 120 时间(分） 血浆胰岛素 (μU/ml) 120