苏州市区医疗保险(长护险)定点.docxVIP

精选文档 精选文档 PAGE 精选文档 苏州市里医疗保险（长护险）定点 医疗机构协议管理申请表 申请单位： 申请时间： 机构名称 一致社会信誉代码 单位社保编号 法定代表人 公民身份号码 主要负责人 公民身份号码 公立□ 全部制性质  医院□  入住机构护 民营□  申请机  长护险 门诊类医疗 理□ 营利□  构种类  申请服 经营性质  机构□  社区居家护 非营利□  务方式 护理院□  理□ 注册资本（万元） 注册地点 诊断科目 医疗机构执业允许证号 有效限期 单位开户银行 银行账号 联系人  员工总数  任职参保人数  联系电话 劳动合 劳务差遣 同签署 人数  退休（返聘）人数  其余 员工数目 人数 共 人，此中： 执业医师 高级职称  中级职称  初级职称 共 人，此中： 从业  注册护士 高级职称  中级职称  初级职称 人员 执业及从  共 人，此中： 状况 业药师  执业药师  人，从业药师  人 护理员  共 人 其余人员 单位负责人  共 人  共计 联系电话 医保存理 部门负责人  联系电话 部门 专职人数  兼职人数 服务场所性质  服务场所面积 服务场所 自有□租借□  建筑面积 状况 科室状况 床位状况 经营服务  节余租期 临床科室： 审定床位： 经营药品种数  营业面积 个；医技