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市场经济时代医疗保障制度的碎片化分析 【摘要】 我国医疗保障制度的碎片化问题越来越受到政府与学界的高度关注。本文对医保制度在城乡之间、地区之间、管理部门之间以及医保板块之间存在的碎片化问题进行了分析，并从历史因素、体制机制、医保管理水平、城乡与地区差距、社会分层等角度对形成医保碎片化的原因进行了剖析。 【关键词】 医疗保障;碎片化;分割;整合;成因 2015年底出台的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》提出要整合城乡居民医保政策和经办管理，推进制度整合。2016年，国务院出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，从整合对象、整合内容、整合层次等各方面对城镇居民医疗保险和新农合两项制度的整合工作提出了具体意见，并要求各省在6月底前作出相关规划与部署，12月底前出台具体实施方案。中央政府相关文件的出台显示出政府对我国医疗保障制度碎片化问题的高度重视，也表明我国的医保制度整合工作将加快进程，由以前各地自发进行整合改革向各省全面推进整合转变。在此医保制度发展改革的关键阶段，有必要对我国医疗保障制度的碎片化问题及其成因进行较为全面的梳理，以加深对我国医保制度整合必要性的认识，并有助于厘清整合过程中可能存在的各种障碍。 一、我国医疗保障制度的碎片化问题 当前，我国大部分省市的医疗保障制度仍存在着诸多碎片化问题，主要体现在医保制度的城乡、地区、管理部门以及板块的碎片化等方面。这些碎片化特征对医保制度的公平性和运行效率都造成了极为不利的影响，也引发了多省市的医保整合改革实践。 1．我国医疗保障制度的城乡碎片化问题 我国目前的医保制度将城镇居民和农村居民进行分置，城镇居民按就业状态参加城保和居保，农村居民参加新农合，形成城乡碎片化的局面。这种城乡分割的现状与制度设计之初的经济社会条件和总体思路分不开。我国的医保制度是采取按城乡分阶段推进的:医保首先覆盖的是有较高缴费能力的城镇职工群体，然后是人口数量庞大的农民，最后是城镇职工以外的其他城镇居民。受到我国城乡经济差距的影响，医保制度在设计之初就没有考虑将城乡人口统筹起来。在农村人口比例较高，城乡收入差距较大的地区，由于农民收入低，缴费能力不高，将新农合与城镇医保进行整合缺乏现实基础和可操作性。然而，在医保制度运行中，城乡碎片化显现出其弊端:城镇和农村医保制度互不相通，各自封闭运行，城乡医保基金不能互济，参保人(尤其是农民)待遇水平得不到有效提高。当前，随着我国经济发展水平的日益提高，城乡差距的逐渐缩小以及城镇化率的不断攀升，医保城乡统筹被逐步提上日程。我国多地已开展医保城乡统筹的改革实践，如上海、天津、重庆、浙江、青海、宁夏等8个省份在全省范围内，另有39个地市在全市范围内，以及42个地市在87个区县开展了医疗保险城乡统筹。中央政府已明确医保城乡统筹的改革方向，国务院2016年出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，明确提出在全国范围内将城镇居民医疗保险与新农合整合为城乡居民医疗保险，覆盖除城镇职工医保以外的所有居民，采取统一的筹资标准、保障待遇和医保目录，且实行基金专户管理。这项政策的出台显然对于推进医保制度的城乡整合具有十分重要的意义，为未来更大范围内的整合提供了基础。 2．我国医疗保障制度的地区碎片化问题 我国各省市间的医保制度往往封闭运行，互不相通，导致医保不能在更大地区范围内分散风险，影响了流动人口医保关系的转移和衔接，不利于参保积极性的提升、劳动力的跨地区流动和医保互助共济功能的充分发挥。2011年施行的《社会保险法》规定，个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。但由于医疗保险的即期性，各统筹地区在各自的基金池中实行现收现付，无法实现跨地区积累和转移，因此上述规定在实际操作中很难落实，参保人若跨地区就业只能重复进行医保缴费。医保的地区碎片化很大程度上是由于医保统筹层次较低和多种医保制度并存造成的。尽管《社会保险法》明确规定“除基本养老保险以外的其他社会保险基金逐步实行省级统筹”，但目前城保和居保仍主要以地市级统筹为主，新农合主要以县级统筹为主，实现省级及以上地区统筹的非常少见。由于各地有较大的政策自主权，各地医保政策不一，因此不同地区之间以及同一地区内不同医保制度之间筹资与待遇水平差距大，缴费比例和金额、政府补助数额、报销比例都不尽一致。即使经济发展水平较为接近的地市，医保政策也差距较大，不同医保制度的差异化加大了地区统筹的难度。国务院2016年出台的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》明确提出，整合后的城乡居民医保制度原则上实行市(地)级统筹，鼓励有条件的地区实行省级统筹。医保的省级统筹已得到许多学者