企业负责人员和质量管理人员情况表.doc.pdfVIP

企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位(盖章)： 填报日期： 月 日 是否为 序号 姓名 职务 学历 所学专业 技术职称 备注 执业药师 注：1、填报本表时，请将毕业证、执业药师注册证明或专业技术职称证书的复 印件附后。 2、表中的质量负责人应在备注栏中注明。 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请表 申请单位： （公章） 申报日期： 年 月 日 受理部门：承德市食品药品监督管理局 受理日期： 年 月 日 填 表 说 明 1、内容应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请表及其他申报情况表时，按有关栏目填写 的执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证明 或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请表及以外的其他申报资料，应统一使用A4 型 纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 （全称） 详细地址 邮政编码 经营 经营方式 零售 范围 开办 职工 上年销售额 企业经济性质 个体 时间 人数 (万元) 法定代表人 执业药师 职务 （企业负责人 ） 或技术职称 执业药师 质量负责人 职务 或技术职称 质量管理部门 执业药师 职务 负责人 或技术职称 联 系 人 电话 传 真 企 业 基 本 情 况 县 12个月内有无经销假劣药品的问题 级 药 经 品说 销 监明 假 审 督及 劣 栏