中耳手术面神经定位及医源性面瘫的预防课件.ppt

膝状神经节定位 ? 从镫骨头到匙突等距离延长线为膝状神经节位置 面神经特殊定位方法 面神经特殊定位方法 ? ? ? 面神经、水平半规管凸出部分和砧骨短脚三 者形成了一个顶点在下方的三角关系。 砧骨短脚至水平半规管的最短距离 1.70 ～ 0.92mm, 平均 1.25mm; 水平半规管至面神经 的最短距离 2.29 ～ 0.98mm, 平均 1.77mm; 砧骨 短脚最末端至面神经最短距离 3.02 ～ 1.38mm, 平均 2.36mm 。 结论： 砧骨短脚最末端 ( 砧骨窝 ) 与面神经间 距离平均超过 2mm, 在该区域内手术时 , 砧骨 窝平面以上的操作是安全的。 面神经特殊定位方法 ? 如果因为病变较重匙突不容易被发现 , 也可 以先找到舌咽神经鼓室支 Jacobson 神经在鼓 岬表面形成的垂直向上的骨沟 , Jacobson 神 经来自下鼓室 , 位于圆窗龛前方 , 向上可直达 匙突 , 由此再定位面神经。 面神经特殊定位方法 ? ? 还有一个很少提到的术中标志 , 类似于“哨兵”的警 告性出血 , 该血管位于面神经垂直段偏上方的后外 侧 , 是来自茎乳动脉的面神经滋养血管 , 如果在电钻 磨除外耳道后壁 , 特别是接近面神经垂直段上段时见 到小动脉性出血 , 应该提高警惕 , 以防损伤面神经。 术中如发现面神经水平段的微血管 , 即可确定该处为 面神经管的水平段 , 进而定位面神经锥曲段和垂直段 等。该微血管或微血管丛位于面神经鞘膜表面 , 而非 骨管表面 , 通过菲薄或缺失的水平段骨管清晰可见。 面神经解剖异常 ? ? ? ? 面神经在卵圆窗处分杈 , 常伴有卵圆窗和镫骨异常。 面神经从镫骨足弓穿过 , 畸形的面神经几乎占据镫 骨足弓的整个腔隙。面神经穿过镫骨足弓后在圆 窗后方再次进入面神经管向下走行。面神经还可 以在镫骨上方分出一小支 , 穿过镫骨足弓后再与面 神经主干合并向下走行。 面神经前移至圆窗和卵圆窗前方 , 沿鼓岬下行 , 经下 鼓室出颞骨。面神经骨管正常 , 但骨管内无面神经。 畸形严重者 , 面神经可以前移至外耳道前壁。 面神经后移侧窦前壁。 面神经解剖异常 ? ? ? ? 面神经在乳突段呈“ S” 形畸形 , 伴异常粗大的鼓索 神经。 面神经垂直段分杈 , 面神经在垂直段可以分为两支 , 各自在不同的骨管内走行 , 通过各自的骨孔离开乳 突。有报道面神经在垂直段呈三杈畸形。 面神经主干在乳突部呈一盲端 , 仅分出一细小分支 向下走行。 在反应停胚胎病中 , 还可以有面神经完全未发育。 外耳道闭锁伴面神经异常 面神经水平段偏下，垂 直段偏前。 影响面神经定位的因素 ? 解剖标志消失、破坏或观察不清 , 如术腔充 满鳞状上皮或肉芽者 ; ? 胆脂瘤侵犯镫骨板上结构、破坏了匙突或 形成水平半规管瘘等病变 ; ? 颞骨骨折、外伤后病例 ; ? 乳突再次或多次手术病例 ; ? 中耳畸形者可能伴面神经走向变异。 医源性面瘫的预防 中耳乳突显微手术的医源性面瘫发生率为 0.6%~3.6% , 而中耳乳突修正手术的面瘫发 生率为 4%~10% 。 ? 分类 ：分为即发性面瘫和迟发性面瘫两类。 ? 程度 ： 轻度：面肌电图波幅降低 78%~90% 中度：面肌电图波幅降低 90%~95% 重度：面肌电图波幅降低 95% 以上 ? 医源性面瘫的预防 医源性面瘫的原因 解剖不熟 技术不熟 病变复杂 设备不应手 手术时间长 面神经变异 ? 医源性面瘫的预防 ? ? ? 熟练掌握面神经的解剖是预防医源性面瘫 的基本条件 术前仔细阅读颞骨 CT 了解病变的性质、程 度，注意面神经有无裸露，走行有无变异。 术中怎么做？ ? ? ? 对面神经正确定位。 熟练掌握耳显微外科的基本功。 对裸露的面神经能够准确辨认，显微镜下面神经 是 白色、质韧 。颞内段面神经走行在面神经骨管 内 , 面神经外膜为白色 , 外膜表面有血管纹理 , 直径 约 1 mm 。垂直段面神经外膜致密 , 水平段外膜菲 薄。 肉芽组织是淡红色、易出血、质脆的。 基本要求 术中技巧及注意事项 ? ? ? ? 在清除鼓窦入口病变时 , 应注意底部 , 宜在探针指 引下细心操作 , 若术中找不到鼓窦 , 可采