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儿童医院中青年业务骨干出国研修申请表
申 请 者：
研修国别：
研修单位：
从事专业：
科室名称：
联系电话：
申报日期：
一、申报人简要情况
个人情况
姓 名
性 别
民 族
出生年月
政治面貌
目前从事
专 业
最高学历
最终学位
专业技术
职称（已聘）
毕业学校
是否为研究生导师
博□ 硕□
否□
工作经历
近三年所获人才称号
近三年学术兼职
国内外进修情况
二、申报人工作情况
1、近三年科研成果获奖情况（按获奖时间逆序填写，含专利、新药证书等。）
序号
时间
成果名称
授奖部门及等级
本人排序
2、近三年承担课题情况(按课题时间逆序填写)
序号
课题编号
课题名称
课题来源
经费
本人排序
3、近三年发表的主要研究论文（按论文时间逆序，参考文献格式填写）
序号
题目
杂志年、卷、期、起始页
SCI影响因子
4、近三年出版的专著和教材（按出版时间逆序填写。）
序号
时间
专著及教材
出版社
完成人顺序
三、申报人的业务技术能力及研修方向、重点
介绍本人业务技术能力及已经开展的主要业务工作（应阐明自身的技术优势、薄弱环节及改进措施）和研修方向和重点（应阐明研修的实施方案、经费预算、预期研修成果等）
（可另附页）
四、院学术委员会、职能部门审核意见
所在科室意见：
科主任/护士长（签字）：
年 月 日
所在大科意见：
科主任/护士长（签字）：
年 月 日
科研科意见：
科室负责人（签字）：
年 月 日
教育科意见：
科室负责人（签字）：
年 月 日
医务处/护理部意见：
科室负责人（签字）：
年 月 日
人事科意见：
科室负责人（签字）：
年 月 日
院学术委员会意见：
主任（签字）：
年 月 日
医院意见：
医院（盖章）：
年 月 日
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