科技大学第一附属医院住院医师规范化培训报名申请表.docxVIP

科技大学第一附属医院住院医师规范化培训报名申请表 姓 名 年 龄 性 别 照片 民 族 健康状况 既 往 病 史 个人身份（本院、社会学员、委培学员） 英语水平 学历、学位 是否应届毕业 本科毕业院校 毕业时间 毕业专业 计算机等级 研究生毕业院校 毕业时间 毕业专业 医师资格证书取得时间 医师资格证书编号 身份证号码 申报培训专业 志愿 第一志愿： 第二志愿： 通讯住址 邮编 本人联系方式 手机 电话 E-mail QQ号 学习及工作经历（包括大学及以上学历、临床轮训经历、历届毕业生毕业后经历） 起止时间 学校或医院名称 专业 任职 何时何地何事受过何种奖励 何时何地何事受过何种处分 申请人 承诺 本人承诺自愿参加住院医师规格化培训，自觉遵守政府关于住院医师规范化培训的管理规定、遵守培训基地的规章制度和培训协议中的各种条款。 申请人签名： 年 月 日 受训者所在单位或学校推荐意见 签名（盖章） 年 月 日 承接培训 基地单位意见 AA科技大学第一附属医院（盖章） 年 月 日