手术中用血合理率持续改进PDCA循环(输血科).docx

提高麻醉科手术中合理用血率（持续改进案例） 一、发现问题阶段： 血液资源必须加以保护、 合理应用， 避免浪费， 杜绝不必要的输血。 麻醉医师应严 格掌握输血适应证， 正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术， 包括成分输血和自 体输血等。 2019 年 1 月-12 月临床输血管理委员会、医务科会同输血科对全院的麻醉 科输血合理率进行检查（输血申请单、输血环节病历） ，结果发现麻醉科手术合理用血 率为 93.3%，与三乙标准不符，而合理用血对于减少输血不良反应、控制输血感染、避 免浪费血源、 减轻患者经济负担等具有重要意义， 因此， 为提高麻醉科手术合理用血率， 拟成立以输血科工作人员和麻醉科医生为主的质量改进小组， 通过调研、 数据收集、 总 结分析， 提出改进措施， 并评估改进效果等活动， 以提高麻醉科合理用血率并达到 100%。 二、成立以输血科负责的质量改进小组（ CQI）。 表 1 质量改进小组（ CQI）成员名单 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 姓名 T R F W A E D Y E A Q B C 职称 副主任 主任 副主任 副主任 副主任 主治 主治 主治 主治 医师 医师 医师 主治 分工 组长 副组长 副组长 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 三、明确现行制度，查阅相关法律、法规。 1、根据麻醉科手术输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》、《浙江大 学医学院附属第二医院临床用血指南》 规定， 重新进行手术中输血评估及输血效果评价 制度的审定并制定手术中输血适应症审核流程（试行） ； 2 根据三乙医院复审条件，制定麻醉手术中用血质量与安全目标：手术用血合理 率 100%。 四、问题的根因分析 1、 2019 年 1 月-12 月调研资料： （1） 2019 年 1 月-12 月临床用血合理率评估资料 表 3 临床用血合理率评估（ 2019 年 9 月-12 月) 时间 2019 年 1-3 月 2019 年 4-6 月 2019 年 7-9 月 2019 年 10-12 月 总计 检查次数 118 183 138 110 549 不合理数 14 10 5 3 32 不合理率（ %） 11 5.4 2.7 2.6 5.8 临床用血不合理率评估 8.00% 7.00% 5.40% 6.00% 2.7.00% 7.20% 5.00% 4.00% 不合理率 3.00% 2.00% 1.00% 0.00% 2019 年 1-3 月2019 年 4-6 018 年 7-9 019 年 10-12 （2）存在问题： 时间 2019 年 1-3 月 2019年 4-6 月 2019年 7-9 月 2019年 10-12 月 总计 术中 出血 小于 600ml 给予 输血 6 8 8 5 27 图 1 手术中用血不合理率趋势图 表 4 临床用血不合理性原因分析 输血用于纠 正低蛋白血 症 1 0 0 1 2 血凝检 测正常 而补充 凝血因 子 1 0 0 1 APTT 时间 不达 标 0 0 1 0 1 提高胶 体渗透 压 0 0 0 1 1 血红蛋 白不达 标 0 0 1 1 0001 0 0 0 1 1 量不 输 足 血 指 征 0 3 0 0 3 25 81% 86%00m 指 25 81% 86% 00m 指征 血症 因子 达标 透压 达标 不足 于 输 蛋 凝 间 体 白 容 小 无 正低 补充 TT时 高胶 红蛋