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儿童入园（所）健康检查表 编号: 姓名 性别 年龄 年 月曰 既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 过敏史 儿童家长确认签名 （ 体 格 检 查 体重 评价 身长（高） cm 评价 皮肤 眼 左 视力 % 左 耳 左 口 牙齿数 右 右 右 腔 瓣齿数 头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部 心肺 肝脾 外生殖器 , 辅 助 检 查 血红蛋白（Hb） 丙氨酸氨基转移酶 甘仙 检查结果 医生意见 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 (检查单位盖章) 3?6岁儿童健康检查记录表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 月龄 3岁 4岁 5岁 随访日期 体重(kg) 上中下 上中下 上中下 身长(cm) 上中下 上中F 上中下 —上中下 Y 1正常2低体重 3消瘦4发育退 1正常2低体重 3消瘦4发育退 1正常2低体重 3消瘦4发言退缓 1正常2低体重 3消瘦4发有迟缓 体 格 检 查 视力 5 听力 1通过2未过 牙数(颗)牌齿 / / / / 心肺 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异苗 1未见异常2异常 腹部 ? 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 血红或白值 gJL WL ? ?? g/L 其他 . 次次次 炎泻伤 无肺腹外 12 3 4 1无 2 .肺炎 次 \ 3腹泻 次 4外伤 次 1无 2.肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 次次次 炎泻伤 无肺腹外 -12 3 4 转诊建议 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室：  指导 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5 口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5 口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5 口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5 口腔保健 下次随访日期 随访医生签名