线下考核前14天的个人情况反馈表【模板】.docxVIP

线下考核前 14 天的个人情况反馈表 填报时间： 考核前 14 天内本人及 考核前 14 天内本人及家 特别是境外、境内中高 风 险 地 区 出 特别是境外、境内中 高 风 险 地 区 出 行 州省贵阳市） 小区） 家属是否有所在地外 姓名 市，例如：贵 （ 具 体 到 （如有，请如实填写 有关情况） 属是否接触到有所在地 外特别是境外、 境内中高 史 风险地区出行史的人员 （如有， 请如实填写有关 情况） 本人及家属是否 有新冠肺炎确诊 病例、 疑似病例接 触史 （如有， 请如 实填写有关情况） 居住小区、现工作 单位内是否有新冠 肺炎确诊病例、疑 似病例 （如有， 请如 实填写有关情况） 考核前 14 天内本人 及家属是否出现发热 （≥ 37.3 °C）、咳嗽、 乏力等症状 其 他 需 要 说 明的情况 本人承诺：以上信息真实有效，如因错报、漏报、瞒报所造成的一切后果由本人承担。