呼吸科护理查房课件.pptVIP

* 内 容 1 、查房目的 2 、病例资料 3 、护理诊断 4、护理措施 5、管道的护理 * 查房目的 1、评价护理程序实施效果 2、指导和修正护理方案 督促护理措施的落实 3、提高业务能力 * 病例资料 患者，男 ，86岁 。因反复咳嗽咳痰伴喘息30 余年， 8月8日由于呼吸衰竭行气管插管，呼吸机辅助呼吸，8月17日气管切开。 目前每日间断脱机约2小时。间断高热。先后予头孢唑肟、比阿培南、替考拉宁、哌拉西林舒巴坦、氟康唑等。置有胃管和锁骨下静脉输液管。 * 诊 断 1、慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染 Ⅱ型呼吸衰竭 气管切开术后 2、菌血症 3、肝功能异常 4、急性肾损伤 5、高血压病3级 极高危 6、冠心病 心律失常 房颤 不完全右束支传导阻滞 7、陈旧性脑梗塞 8、前列腺肥大 9、右眼失明 * 查 体 呼吸机辅助呼吸，T38.80C，P102次/分，R16次/分， Bp152/89mmHg，SPO298%。 视 诊： 气切局部、尿道口和右锁骨下静脉穿刺处无红肿、渗液和 异常分泌物；胸廓对称；腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张及肠 形蠕动波。全身皮肤完好无压红。 触 诊：胸壁无压痛，未触及包块，语颤对称，无胸膜摩擦感。 叩 诊：叩诊呈清音，右肺呼吸音低，可闻及痰鸣音，未闻及胸膜 摩擦音。 听 诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 * 护理诊断 1、清理呼吸道无效 2 、体 温 过 高 3、躯 体 活 动障碍 4、气 体 交 换受损 5、营 养 失 调 6、有管道脱落风险 7、皮肤完整性受损 8、潜在并发症,包括：误吸、窒息、感染性休克、急性肾衰等 * 护 理 措 施 * 1、清理呼吸道无效 相关因素：与反复感染，分泌物过多、痰液粘稠、咳嗽反射降低有关。 预期目标：病人呼吸道通畅，无紫绀、呼吸困难等表现，病人能有效排出分泌物。 护理措施： 1、每天适当饮水（Q4h鼻饲温开水），以利于痰液的稀释和排出。 2、励患者进行咳嗽及深呼吸。密切监测咳嗽咳痰情况，详细记录痰液的色、量、质。 3、促进有效排痰：予超声雾化吸入治疗（Q8h）、有效振动排痰（Q8h） 、协助翻身拍背。 4、痰液多时，及时用负压吸引的方法，将痰液吸干净。 5、遵医嘱正确给予抗生素、止咳、祛痰等药物。 评价：患者痰液较前稀释且量有所减少，机械吸痰需求次数有所减少。 * 2、体温过高 相关因素：与反复感染和呼吸机相关性肺炎有关。 预期目标：病人体温正常。 1、评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体温、脉搏和呼吸， 突然升高或骤降时，随时测量记录。 2、卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。 3、及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。 4、病人寒战时注意保暖；高热时物理降温；大量出汗时及时更换衣服被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。 5、遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效和毒副作用。 评价：患者体温有所下降，或恢复至正常体温。 * 3、躯体活动障碍 相关因素：与年老体弱疾病和各种管道有关。 预期目标：患者卧床期间生活需要得到满足；未出现或较少出现因缺少活动而发生的合并症；病人在帮助下可以进行局部活动。 护理措施： 1、协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。 2、移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免皮肤受损。 3、鼓励病人做力所能及的自理活动，如咳痰、肢体的功能锻炼。 评价：患者目前只能进行被动的功能锻炼，要继续加强鼓励自行咳痰的及主动运动的心理暗示。 * 4、气体交换受损 相关因素：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关 。 预期目标：病人的呼吸顺畅。 护理措施： 1、保持病室空气新鲜,温湿度适宜。室内通风每日2次，每次15~30min，但避免病人受到直接吹风，以免受