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* 内 容 1 、查房目的 2 、病例资料 3 、护理诊断 4、护理措施 5、管道的护理 * 查房目的 1、评价护理程序实施效果 2、指导和修正护理方案 督促护理措施的落实 3、提高业务能力 * 病例资料 患者,男 ,86岁 。因反复咳嗽咳痰伴喘息30 余年, 8月8日由于呼吸衰竭行气管插管,呼吸机辅助呼吸,8月17日气管切开。 目前每日间断脱机约2小时。间断高热。先后予头孢唑肟、比阿培南、替考拉宁、哌拉西林舒巴坦、氟康唑等。置有胃管和锁骨下静脉输液管。 * 诊 断 1、慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染 Ⅱ型呼吸衰竭 气管切开术后 2、菌血症 3、肝功能异常 4、急性肾损伤 5、高血压病3级 极高危 6、冠心病 心律失常 房颤 不完全右束支传导阻滞 7、陈旧性脑梗塞 8、前列腺肥大 9、右眼失明 * 查 体 呼吸机辅助呼吸,T38.80C,P102次/分,R16次/分, Bp152/89mmHg,SPO298%。 视 诊: 气切局部、尿道口和右锁骨下静脉穿刺处无红肿、渗液和 异常分泌物;胸廓对称;腹部膨隆,未见腹壁静脉曲张及肠 形蠕动波。全身皮肤完好无压红。 触 诊:胸壁无压痛,未触及包块,语颤对称,无胸膜摩擦感。 叩 诊:叩诊呈清音,右肺呼吸音低,可闻及痰鸣音,未闻及胸膜 摩擦音。 听 诊:各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。 * 护理诊断 1、清理呼吸道无效 2 、体 温 过 高 3、躯 体 活 动障碍 4、气 体 交 换受损 5、营 养 失 调 6、有管道脱落风险 7、皮肤完整性受损 8、潜在并发症,包括:误吸、窒息、感染性休克、急性肾衰等 * 护 理 措 施 * 1、清理呼吸道无效 相关因素:与反复感染,分泌物过多、痰液粘稠、咳嗽反射降低有关。 预期目标:病人呼吸道通畅,无紫绀、呼吸困难等表现,病人能有效排出分泌物。 护理措施: 1、每天适当饮水(Q4h鼻饲温开水),以利于痰液的稀释和排出。 2、励患者进行咳嗽及深呼吸。密切监测咳嗽咳痰情况,详细记录痰液的色、量、质。 3、促进有效排痰:予超声雾化吸入治疗(Q8h)、有效振动排痰(Q8h) 、协助翻身拍背。 4、痰液多时,及时用负压吸引的方法,将痰液吸干净。 5、遵医嘱正确给予抗生素、止咳、祛痰等药物。 评价:患者痰液较前稀释且量有所减少,机械吸痰需求次数有所减少。 * 2、体温过高 相关因素:与反复感染和呼吸机相关性肺炎有关。 预期目标:病人体温正常。 1、评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体温、脉搏和呼吸, 突然升高或骤降时,随时测量记录。 2、卧床休息,以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成,以保证病人有足够的休息时间。 3、及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。 4、病人寒战时注意保暖;高热时物理降温;大量出汗时及时更换衣服被褥,并注意保持皮肤的清洁干燥。 5、遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物,注意观察疗效和毒副作用。 评价:患者体温有所下降,或恢复至正常体温。 * 3、躯体活动障碍 相关因素:与年老体弱疾病和各种管道有关。 预期目标:患者卧床期间生活需要得到满足;未出现或较少出现因缺少活动而发生的合并症;病人在帮助下可以进行局部活动。 护理措施: 1、协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。 2、移动病人躯体时,动作稳、准、轻,以免皮肤受损。 3、鼓励病人做力所能及的自理活动,如咳痰、肢体的功能锻炼。 评价:患者目前只能进行被动的功能锻炼,要继续加强鼓励自行咳痰的及主动运动的心理暗示。 * 4、气体交换受损 相关因素:与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少,不能维持自主呼吸有关 。 预期目标:病人的呼吸顺畅。 护理措施: 1、保持病室空气新鲜,温湿度适宜。室内通风每日2次,每次15~30min,但避免病人受到直接吹风,以免受
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