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中医详细问诊单 中医治病，因人、因地、因时而异，根据望闻问切四诊合参，辨证论治。症状体征叙 述的具体准确， 是辨证无误的基础。 为保证咨询切合你的病机，诊断准确， 请按照如下内容 提供详细资料 （选择对应自己的选项，其他的删除，或者补充缺乏的内容） ： 一、基本情况 姓名： 性别：男，女 年龄： 婚否： 民族： 职业： 身高： cm 体重： 公斤 地址： 家中兄弟姐妹几个？自己在家排行第几： 二、病证简述（附中医病历） 主诉症状： 西医诊断病名： 发病经过：（按时间顺序叙述，越详细越好） 用过哪些药物： 是否做过内脏手术： 既往病史：曾经得过何种疾病？何时何地？如何治愈？有无复发？ 家族病史： 三、头面症状 （选择对应自己的选项，其他的删除，或者补充） 1、面色：（重点叙述气色有无异常，是光泽明快，还是灰滞暗淡） 额心和鼻头颜色： （青、黄、红、白、黑） 面颊颜色：（青、黄、红、白、黑） 2、声音 ： 声音洪亮 、声音细微、声音沉闷、不愿说话、 兴奋欲言 3、头：（ 头痛 、眩晕 、麻木 、昏、沉重 ） 4、眼 （左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿 （视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰） 5、耳 （左右）： 耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水 6、齿 ：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力 7、口 ： 口