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大陆地区人民来台从事健康检查或医学美容切结书 本人 同意于 年 月 日上午 ， 至XX医院，从事申请赴台之目的，若有下列情况， 本人无异议接受院方向移民署申请本人强制出境，所缴交费用全数没收。 本人及其台湾保证人或台湾亲友阳奉阴违或不了解赴台目的为何，亦不愿沟 通协调。 本人及其台湾保证人或台湾亲友对医疗人员出言不逊、态度恶劣、阻扰医院 进行申请赴台之目的而影响其它病患。 本人同意并接受以下送件须知条款： 送件确认接受所安排之活动报到时间及活动日程后再办理入境申请，若发生延期之情事及无法按时赴台且无告知延期事由与提供正确来台健检旅游行程表，皆视同放弃赴台，本人同意院方向移民署撤销该签证，费用无退。 本人充分了解此次申请赴台之签证种类为『健检医美』；赴台目的为参加台湾健检医美活动，若遇相关单位询问时；应以告知 前往XX医院参加健检医美活动为赴台最主要目的。在现场若发生不明赴台目的之情事、无理取闹、不愿沟通、无故不到现场，致使影响院方运作，本人同意院方向移民署申请强制出境之处分，费用无退，后果自行负责。 若未预约贸然违反活动行程表擅自到院者，本人同意院方于当日即向移民署注销入台证，并立即呈报警政单位。 申请人： （亲笔签名） 日期： / /