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体 格 检 姓 名 性别 亳 年 月曰 怂￡章 文化程度 民族 籍贯 既往病史 眼科 视力 裸眼：右—左 矫正：右 左 色觉 色觉 单色识别能力 医师意见 签名： 眼病 其他 耳鼻咽喉科 听力 右耳 m左耳 m 嗅觉 医师意见 签名： 耳病 鼻病 咽喉 病 其它 口腔科 糖齿 牙周炎 开秸反胎超秸 深覆矜 医师意见 签名: 缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病 外科 身it Cm 体重 Kg 医师意见 签名： 头颈部 脊柱 胸、腹部 四肢关节 泌尿、生 殖 皮肤病、 性病 肛门 淋巴 其他 发育及 营养状况 肺 及 呼吸道 神经及 精 神 心脏及 血 管 其 它 部 器 管 化验检查 胸部放射线检 查 其他检查 体检结论及意见 注：正常记号为（一）。 血 肝 功 乙肝 五项 医师签字: 医师签字（盖章） 体检医院（盖章） 体检日期: