流行病学史筛查表.doc

流行病学史筛查表（个人填写） 姓名： 性别： 年龄： 工作单位： 联系电话： 居住地： 筛查内容 有/是 无/否 1.有境内中高风险或境外疫情严重国家或地区的旅行史和居住史，按照相关要求尚未解除隔离医学观察 2.被判定为新型冠状病毒感染者（确诊病例及无症状感染者）密切接触者，按照相关要求尚未解除隔离医学观察 3.已治愈出院的新冠肺炎确诊病例或已解除集中隔离医学观察的无症状感染者，尚在随访及医学观察期内 注：1.请在表格空白处打√，如有相关情况请注明详细情况，有上述情况者不得参会。 2.按照填表日期当天居住地所在省级人民政府公布的高中低风险地区填写。 填报日期： 填表人：