运行病历质量检查标准.docx

附件 3： 2017 年德江县民族中医院运行病历质量检查标准 科室： 患者姓名： 床号： 项 目 检 1.1.1 、入院记录由经治医师在患者入院 住院号： 管床医生： 查 要 点 24 小时内完成； 质控者： 分值 否决 日期： 检查标准 未及时完成为否决病历 1.1.2 、患者十一项个人信息书写完整、正确； 1.1.3 、主诉：是患者入院的主要症状（体征） ，持续时间或本次入院目的 1.1.4 、现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况 （能反映主要疾病的特点） ，包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随 症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况； 有可供鉴别诊断的阴性和阳性体征； 入院症见记录主要症状体征及饮食、二便、精神，不必要记录舌脉象 1.1 1、病历基 入院 1.1.5 、既往史内容齐全（传染病史、预防接种史、药食物过敏史、手术外伤史、输 本内容 记录 血史等） ，描述的格式要正确、内容要齐全； （20） 13 对既往疾病要描述其诊治、用药及其转归 1、书写不完整 , 每项扣 0.5 分 ; 1 2、书写不正确，每项扣 0.5 分 1 描述不正确扣 1 分 1、未与主诉一致扣 1 分； 2、描述不准确，未反应疾病特点扣 4 3、无可供鉴别的体征扣 1 分； 4、入院症见描述过于累赘扣 1 分 1、描写不准确、齐全扣 0.5 分； 2、既往疾病描述内容不准确、齐全扣 1 分 1 分； 0.5 1.1.6 、个人史、婚育史，女性的月经史，家族史齐全；描述的格式要正确、内容要 齐全。 中医望闻切诊内容准确， 望诊为四诊之一 , 是医生运用自己的视觉对患者的精神、 面色、形体、动态以及舌象、排泄物等进行观察的一种诊断方法； 1.1.7 、体格检查项目书写规范，无缺陷； 重要系统体格检查无遗漏 1.1.8 、手术病历有专科情况； 专科情况描述准确、齐全 1、描写不准确扣 0.5 分 1 2、内容不齐全扣 0.5 分/项； 1、书写不规范扣 0.5 分； 1 2、遗漏重要系统体格检查扣 0.5 分 1、无专科情况扣 1 分 1 2、专科情况描述不准确、齐全扣 0.5 分 首次 首次 1.1.9 、有实验室及器械检查栏目，内容记录准确； 1.1.10 初步诊断疾病名称规范，主次排列有序，主要诊断符合 ICD编码基本原则； 初步诊断包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断正确， 要求规范、准确、完整，第一诊断必须与主诉一致。 1.1.11 有入院记录书写医师签名；上级医师应在 72 小时内完成修改及签名； 1.2.1 、首次病程记录有主管或值班医师在患者入院后 8 小时内完成； 上级医师应在 72 小时内完成修改及签名； 1.2.2 首次病程记录中病史特点要充分、简明扼要 1.2.3 首次病程记录中辨病辩证依据、西医诊断依据、中西医鉴别诊断记录要全 1.2 面、重点突出、依据充分 ; 西医诊断依据主要有主诉、阳性体征及阳性辅助检查结果和与疾病有关的既往史即 病程 可 记录 7 1.2.4 首次病程记录中初步诊断规范、准确、完整，中医诊断包括疾病诊断与症候诊 断，西医诊断应按疾病主次依次书写 1、无实验室及器械检查栏目，扣 1 分； 1 2、内容不准确，扣 0.5 分 1、疾病名称不规范扣 0.5 分； 2、主次排列紊乱扣 0.5 分； 1 3、中医诊断包括疾病诊断与证候诊断不正 确扣 0.5 分； 4、第一诊断未与主诉一致扣 0.5 分。 1、未及时签名扣 0.5 分； 1 2、上级医师未及时完成修改及签名扣 0.5 分 否决 未及时完成为否决病历 1 记录无相关内容扣 1 分 1、辨病辨证不对扣 0.