心理危机干预工作记录表4.docxVIP

填写人： 报送人（签 名） 接报人（签 名） 学生姓名 专业 危机问题 主要情况描 述 汇报情况 救助方案 心理危机干预工作记录表 填写日期： 2009 年 12 月 20 日 14 时 30 分 编号： 联系电话 接报日期 2009 年 11 月 10 号 时间 丘炽威 性别 男 所在系部 电子信息系 计 算 机 网 班级、学号 一班 17 号 联系电话 络技术 感情重创 危机发生 及干预时 间 2009-2010 学年第一 学期 是否涉及 是 生命安全 丘炽威同学在日常生活中性格内向，不善言谈，在班级中没有几 个要好的朋友，在家中与父母交流较少，但与自幼陪伴他的奶奶关 系较好，个性心理，在学校中与老师沟通缺乏主动性。与外校女朋 友分手后，情绪反常。据了解中无精神病史记遗传病史。辅导员接 到丘炽威女朋友的电话， 称自己中午时在 QQ 上与丘炽威吵架后提 出分手，丘炽威情绪激动，并在 QQ 上留言说要做一些让她后悔的 事情，后来一直联系不上丘炽威，怕他出事。辅导员接到电话，马 上联系相关部门，动员老师