心理咨询来访者登记表——初诊接待精品.docxVIP

。 心理咨询来访者登记表 ——初诊接待 * 以下个人资料我们将严格为您保密 ！ 年 月 日 编 号 接待教师： 姓 名 性 别 A. 男 B. 女 出生日期 民 族 年 龄 年级 / 状态 籍 贯 兴 趣 宗教信仰 是 自 愿 来 此 B. 否 —— 怎么来： 既 往 病 史 家 庭： 住 址 省 市/ 县 紧急联系 ： 寄 住： 省 市/ 县 家 庭 否 A. 是，求助者是独生 是 情 况 生 B. 否，求助者不是独生 【请填“排行”】 独 1 排 行 父母婚姻状况 A. 良好 B. 一般 C. 离婚 D. 再婚 。 1 。 非常 很 有些 居于 有些 很 非常 家庭和谐程度 痛苦 痛苦 痛苦 痛苦 中间 幸福 幸福 幸福 幸福 1 2 3 4 5 6 7 8 9 称 谓 姓 名 年 龄 学 历 职 业 爱 好 个 性 联 系 方 式 特 点 （手机、 QQ、 Email 等） 父 亲 对其喜爱程度 喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 母 亲 对其喜爱程度 喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 家 庭 情 况 2 喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 对其喜爱程度 1 2 3 4 5 6 7 8 9 喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 对其喜爱程度 1 2 3 4 5 6 7 8 9 喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 对其喜爱程度 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ①无 咨 询 ② 有（时间： 地点： 经 历 咨询师姓名： ） 。 2 。 来 个人描述： 访 原 因 ——困惑或难以摆脱 家长 / 陪同者描述： 的问题 来 当前问题或症 询 状的程度 问 发生时间及起 题 因 问 □ 学习困难 □ 人际关系 □ 适应 □ 人格 题 □ 自我认知 □ 恋爱问题 □ 强迫 □ 抑郁 归 □ 情绪困扰 □ 睡眠 □ 焦虑 类 □ 个人发展 □ 其他 ____________ 以下 为选 填（ 帮助 你更有 效进 行的 咨询 ） 家 庭关 系的 哪 个人描述： 些 方面 和成 长 家 经 历影 响到 了 现 在困 惑的 你 庭 （以前、现在） 影 与亲人关系 家长 / 陪同者描述： 响 亲人陪伴时间 亲人期望 亲 人沟通 / 互 动 对亲人的印象 。 3 。 除了家庭关系 的哪些方面和 成长经历影响 其 到了现在困惑 他 的你（驻地、学校、 同伴；以前、现在） 环 与他人关系 境 他人陪伴时间 影 他人期待 他 人沟通 / 互 响 动 对朋友的印象 周围住地  个人描述： 家长 / 陪同者描述： 个人描述： 近 近 三个 月是 否 发 生了 对你 有 期 重 大意 义的 事 影 件 家长 / 陪同者描述： 响 积极 消极 个人描述： 咨 询 你 期待 从咨 询 中 得到 什么 样 目 家长 / 陪同者描述： 的帮助 的 。 4 。 个人描述： 咨 询 以 前有 没有 做 过咨询，得到什 历 家长 / 陪同者描述： 么结果 史 个人描述： 心 理 以 前有 没有 做 过心理测试，得 测 到什么结果 家长 / 陪同者描述： 试 咨询师对咨询过程的要点记录 本次咨询作业与下次咨询的计划 预约下次咨询时间 。 5 。 附 录 ： 个人照片 。 6 。 心理咨询协议 “汇融新目标培训中心心理咨询组” （以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议： 一、甲方按 《中华人民共和国心理咨询师职业标准》 以及服务行业的通用法规为乙方提供心 理咨询服务。 二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约， 甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作 为报酬。 三、咨询时， 乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料； 由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而 造成的不良后果由乙方负责。 四、甲方有责任为乙方的来访资料保密； 如甲方用乙方来访资料做其他用途 （非对乙方心理 咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。 五、心理咨询服务开始后， 乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。 如乙方无故 缺席、 早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、 故意刁难心理咨询人员等不良性 质的言行， 其造成的后果由乙方负责； 如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良， 其造成 的后果由甲方负责。 六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。 七、心理咨询服务的方式 . 地点 . 时间 . 条件等由双方口头或书面约定。未尽事宜双方在今后协商补充。 八、本协议由 “汇融新目标培训中心心理咨询组” 提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中