医院核心病历书写规范与管理制度.docxVIP

医院核心病历书写规范与管理制度1 病历记录应用蓝色或蓝黑钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。2 病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3 新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。填写《常规治疗同意书》。4 书写时力求详尽、准确，首次病程录要求入院后8小时内完成，急诊应即刻检查书写。入院病历要求24小时内完成。5 病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，科主任或主治医师应审查修改并签字。6 再次入院者应按要求书写再次入院病历。7 病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。8 首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。要求入院后八小时内完成。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(一般病人可2—3日写一次)，重危病人和