影像科报告诊断质量评价标准.docVIP

PAGE / NUMPAGES 诊断报告书写格式和质量评论标准 （一） 诊断报告书写格式 参照我科《影像诊断报告书写规范》 （二） 许诺出报告时间： 1、X 线平片报告：急诊 30 分钟，一般 2 小时；胃肠等特别造影：当天出 片。 2、CT、MR 报告：急诊 30 分钟，一般 24 小时内（隔日上午 9 点 30 分前）。 3、特别病例在与患者及家眷交流后于 48 小时内发出。 （三） 诊断报告质量评论标准 1、优秀的影像诊断报告：书写格式切合诊断报告书写规范。要求项目齐备， 影像描绘照实反应影像学改变，影像描绘与诊断建议一致，要点突出，条理清楚，术语正确，笔迹清析。 2、不切合影像诊断报告要求的： ① 影像描绘与诊断建议矛盾； ② 书写过于简单； ③ 用语不规范； ④ 病灶主要象征未描绘错误； ⑤ 笔迹不清。 （四）读片及随访质量控制 1、每工作日读片对疑难病例进行集中议论，议论建议实时作出记录。 2、每个月实时登记病例随访结果并利用 PACS及有关系通通计诊断切合率， 联合诊断随访结果每个月进行一次随访病例学习，并对要点病例进行议论，提升医师诊断水平。 读片及报告书写制度 (1)每天集体读片，安排在上午晨会后，由当班医师选出疑难病例和典型病例进行议论和示教，以便集思广益，提升诊断质量。 (2)读片应亲密联合病史、体格检查及其余必需的检查资料进行充分议论，遇有疑难问题时，可共同超声、核医学和各有关科室会诊解决。 1 / 4 (3)诊断报告一定按要求逐项填写，描绘和剖析应切合规范要求，并作出诊 断或提出参照建议。报告医师应签全名，并由主治医师或以上人员负责复审签发。 (4)诊断报揭发出：急诊检查于达成后半小时内出报告 （从检查结束到报告时间），一般 X 线平片 2 小时内出报告， CT、MR 一般检查当天出报告， CT、MR特别病例及特别检查 48 小时内出报告。特别状况须应向患者说明原由，或与临床有关医师联系。 (5)报告改正由高级职称或高年资主治医师达成，并在 PACS系统中留有改正时间及内容。 影像科诊断报告书写规范 影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，一定仔细书写。一份规范化的诊断报告书要求文字简短，语句通畅，表达正确。内容包含以下部分： 一 . 一般项目： 1.病人姓名、性别、年纪； X 线号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床 位号；检查设施、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和地点、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。 二 .表达部分： 1.应在全面察看的基础上，分清主次，按次序描绘异样影像所见。说明有否 临床所疑疾病的表现或征象，若有则应付所出现的病变部位、形态和大小进行描绘，描绘应简短、形象、贴切，并对该疾病应当或可能出现而未出现者说明“未见 ”。如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反响、关节面 及关节空隙等。别的，还应付与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明 “见到 ” 或“未见 ”如：肠阻塞有无充气扩充肠管有无液平，形态、地点怎样，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。 2.不测或有时发现临床所疑疾病之外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各样正常变异等应在诊断建议里表现。 2 / 4 3.成像伪影、外影应在描绘中加以说明；难于解说和不可以据此作出影像诊断的一些表现等，应在描绘后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。 三 .诊断建议： 在详尽描绘的基础上以影像表现为依照，联合有关临床资料进行综合剖析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者必定诊断；影像表现缺少特点性者，可联合临床诊断；影像表现和临床均无特点性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。 四 .医师签订： 一份完好的影像诊断报告，应有医师署名。书写者在 “书写医师 ”项署名，最好为住院医师或以上；另一医师在 “查对医师 ”项署名，最好为主治医师以上。若有技师（士）和护理人员参加检查，则亦应签订或注明。医师署名笔迹应工整，易于辨识和保留。 影像科诊断报告审查 制度及流程 1.全部从事放射诊断工作的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员审查签发。全部 CT、MR 诊断报告需经科室指定的高年资主治医师或副主任医师签发。 2.低年资医师值中、夜班的诊断报告必定要注明 “急诊报告，以正式报告为 准”，并嘱患者次日清晨换取正式报告，免得错、漏诊。在值班中遇紧迫的疑难病例应实时要求上司医师回科会诊，或报告科主任。凡被要求参加会诊的同志均须无条件快速回科会诊。 3.凡是透视发现有异样 X 线改变的患者都一定摄片（复查病例或有旧片的例外），临床高度思疑消化道穿孔的病例，经透视未发现游离气体，应嘱患者变换几次体位后摄包含双膈肌的立位腹平片，凡是思疑肠阻塞的患者要拍摄全腹立位和卧位各一张