上海浦高工程（集团）有限公司“6#183;22”高处坠落死亡事故调查报告-平安管理网.docxVIP

PAGE PAGE 1 上海浦高工程（集团）有限公司“6#183;22”高处坠落死亡事故调查报告-平安管理网  2021年6月22日14时45分左右，位于上海外高桥造船有限公司3号码头在建的H1307船3号（中）货油舱内，上海浦高工程（集团）有限公司在拆除反顶脚手架时，发生一起高处坠落事故，构成1人死亡。  依据《生产平安事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产平安事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市平安监管局会同市监察局、市总工会、市公安局浦东分局，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明白事故缘由，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防备与整改措施建议。  一、基本情况  （一）事故相关单位基本情况  1. 上海浦高工程（集团）有限公司（简称浦高公司），住宅：上海市浦东新区港城路768号，运营范围包括建筑、装潢、市政工程，打桩，保温，地基加固，土方，管道安装，设备安装，电力设备安装施工，顶管、沉井、水工施工，建筑材料、砼制品、装潢材料的销售，非标准金属结构件的加工、制造、修理等。  2. 上海外高桥造船有限公司（以下简称外高桥公司），住宅：浦东新区外高桥洲海路3001号，运营范围包括船舶、港口机械、起重运输机械、压力容器、冶金矿山设备、水利电力设备、石油化工设备、钢结构的设计制造修理等。  （二）合同签订情况  2021年1月19日，浦高公司与外高桥公司签定了《2021年部分船舶后道脚手架搭拆承揽合同》，商定由浦高公司承揽外高桥公司2021年度部分船舶后道脚手架搭拆。合同有效期自2021年1月1日至2021年12月31日。  二、事故发生经过和事故救援情况  2021年6月22日6时20分左右，浦高公司脚手架班组班组长万金华支配副班组长王强及杨均等共15人拆除H1307船3号（中）货油舱9档（每档13排）反顶脚手架。至11时左右，作业人员已拆除6档反顶脚手架。  午休后，12时30分左右，王强支配杨均等5名组员连续拆除剩余3档反顶脚手架，其中杨均的作业次要为剪断固定铁丝、拆卸脚手板及支撑横杆。13时左右，王强因故离开现场。14时45分左右，杨均站在已拆除固定铁丝的最终1档第3排第4块脚手板上进行拆除支撑横杆时，支撑横杆、脚手板垮塌，导致杨均坠落至舱底（坠落高度27.5m）。  现场人员立刻发觉并拨打110、120。外高桥公司组织人员用吊机、吊笼将杨均从舱底救至码头。救援人员赶到后，杨均被送往上海市第七人民医院进行抢救。当日16时11分，杨均经抢救无效死亡。  三、事故构成的人员伤亡和直接经济损失  死者：杨均，男，41岁，四川籍，与浦高公司签订《劳动合同》，工种为架子工，持有河北省平安生产监督管理局核发的《特种作业人员操作证》，准操项目为架子工。  事故构成直接经济损失约80万元。  四、现场勘察情况及鉴定情况  （一）现场勘察情况  1. 事故发生地点位于外高桥公司3号码头在建的H1307油轮3号（中）货油舱，该舱尺寸（长×宽×高）m：52×24×30。  2. 反顶脚手架实行顶部挂钩，挂钩间架设支撑横杆，支撑横杆上铺设脚手板的结构，反顶下顶面有固定耳环，耳环内有生命绳。  3. 该货油舱内有1个椭圆形道门孔，位于舱室顶部，道门孔内外均堆放有已拆除的3排脚手架部件。现场仍留有10排脚手架未拆除。  4. 该货油舱舱底散落有脚手板、支撑横杆若干，平安帽1顶以及明显血迹。  （二）鉴定情况  1. 上海市第七人民医院出具的《居民死亡医学证明书》（2021No.1027556）：杨均直接死亡缘由为循环衰竭，引起循环衰竭的情况为高空坠落伤。  2. 经司法鉴定科学技术争论所司法鉴定中心进行尸表鉴定和死因分析，并于2021年7月7日出具《司法鉴定科学技术争论所司法鉴定中心鉴定看法书》（司鉴中心〔2021〕病鉴字第220号），其鉴定看法为：杨均系高坠致头、胸部及右下肢等多发损伤死亡。  五、事故发生的缘由和事故性质  （一）直接缘由  作业人员在未系挂平安带的情况下，站在已拆除固定铁丝的脚手板上进行拆除作业时，支撑横杆、脚手板垮塌，导致作业人员坠落至舱底。  （二）间接缘由  1.现场平安管理不到位，现场担当人在离开现场时未另行支配现场监护人员，督促作业人员落实《拆卸式脚手架搭拆工艺规范》的要求系挂平安带。  2. 浦高公司对员工的平安训练不到位，员工平安意识淡薄，未严格执行本单位的平安生产规章制度和操作规程。