戒毒人员分类分期心理评估量表.docVIP

PAGE 5 - 戒毒人员分类分期 心理评估量表 第三军医大学 心 理 学 院  亲爱的学员： 您好！ 欢迎您参加我们的调查。为了让您在戒毒期间准确掌握自己的心理健康状况，我们结合重庆PC戒毒模式（即Person Centered）的基本原则和思想编制了本量表。希望通过我们的共同努力，您能早日恢复健康的工作和生活。为了保证调查的科学性、准确性，请您在回答问题时，务必做到以下几点： 1、仔细阅读题目和备选答案，按照指导语要求认真填写，确保所填信息的真实、有效。 2、在进行答案选择是，请结合自己的实际情况，选择与自己最为接近或类似的答案。 3、在对主观题目进行选择时，不用考虑太长时间，根据直觉或第一反应给出自己的答案。 4、心理调查问卷大多没有标准统一的答案，无关系对错，只需要选择最符合自己的答案。 您的所有信息资料我们将根据国家法律法规的有关要求替您严格保密，请您放心作答。 戒毒人员分类分期心理评估量表 姓名 　 性别 □男 □女 年龄 　 婚否 □已婚 □未婚 文化程度 □初中及以下 □高中（中专） □大专 □本科及以上 身高 cm 体重 kg 戒毒类型 □自愿戒毒 □强制戒毒 吸毒类型 □海洛因 □可卡因 □冰毒 □大麻 □摇头丸 □K粉 □其它 吸毒史 □3个月及以下 □3-6个月 □6-12个月 □1-2年 □2-3年 □3年以上 戒毒次数 □首次 □2次 □3次及以上 吸毒方式 □口吸 □鼻吸 □口服 □注射 □其它 使用过的戒毒手段 □药物戒断 □自然戒断 □中医戒毒 □心理戒毒 □无 使用过的戒毒药品 □美沙酮替代 □阿片递减 □丁丙诺啡递减 □可乐定 □中药 □无 生 理 疾 病 史 　 心 理 疾 病 史 　 问卷一 指导语：仔细阅读每一条，根据自己最近一星期内的感觉，在相应的横线上划一个“√”。逐条填写，每一项只能划一个“√”,自我评定的五个等级： 1． 无： ——自觉无该项症状； 2．轻度：——自觉有该项问题，但发生得并不频繁、严重； 3．中度：——自觉有该项问题，而严重性为中度； 4．偏重：——自觉常有该项症状，其程度较重； 5．严重：——自觉该项症状的频度和强度都十分严重。 条 目 等 级 无 轻度 中度 偏重 严重 1．头痛 ① ② ③ ④ ⑤ 2．神经过敏、心中不踏实 ① ② ③ ④ ⑤ 3．头脑中有不必要的想法或字句盘旋 ① ② ③ ④ ⑤ 4．头昏或昏倒 ① ② ③ ④ ⑤ 5．对异性的兴趣减退 ① ② ③ ④ ⑤ 6．对旁人责备求全 ① ② ③ ④ ⑤ 7．感到别人能控制你的思想 ① ② ③ ④ ⑤ 8．责怪别人制造麻烦 ① ② ③ ④ ⑤ 9．忘记性大 ① ② ③ ④ ⑤ 10．担心自己的衣饰整齐及仪态的端正 ① ② ③ ④ ⑤ 11．容易烦恼和激动 ① ② ③ ④ ⑤ 12．胸痛 ① ② ③ ④ ⑤ 13．害怕空旷的场所或街道 ① ② ③ ④ ⑤ 14．感到自己的精力下降、活动减慢 ① ② ③ ④ ⑤ 15．想结束自己的生命 ① ② ③ ④ ⑤ 16．听到旁人听不到的声音 ① ② ③ ④ ⑤ 17．发抖 ① ② ③ ④ ⑤ 18．感到大多数人都不可信任 ① ② ③ ④ ⑤ 19．胃口不好 ① ② ③ ④ ⑤ 20．容易哭泣 ① ② ③ ④ ⑤ 21．同异性相处时感到害羞不自在 ① ② ③ ④ ⑤ 22．感到受骗、中了圈套或有人想抓住你 ① ② ③ ④ ⑤ 23．无缘无故地突然感到害怕 ① ② ③ ④ ⑤ 24．自己不能控制地大发脾气 ① ② ③ ④ ⑤ 25．怕单独出门 ① ② ③ ④ ⑤ 26．经常责怪自己 ① ② ③ ④ ⑤ 27．腰痛 ① ② ③ ④ ⑤ 28．感到难以完成任务 ① ② ③ ④ ⑤ 29．感到孤独 ① ② ③ ④ ⑤ 30．感到苦闷 ① ② ③ ④ ⑤ 31．过分担忧 ① ② ③ ④ ⑤ 32．对事物不感兴趣 ① ② ③ ④ ⑤ 33．感到害怕 ① ② ③ ④ ⑤ 34．你的感情容易受到伤害 ① ② ③ ④ ⑤ 35．旁人能知道你的想法 ① ② ③ ④ ⑤ 36．感到别人不理解你不同情你 ① ② ③ ④ ⑤ 37．感到人们对你不友好，不喜欢你 ① ② ③ ④ ⑤ 38．做事必须做得很慢以保证做得正确 ① ② ③ ④ ⑤ 39．心跳得很厉害 ① ② ③ ④ ⑤ 40．恶心或胃部不舒服 ① ② ③ ④ ⑤ 41．感到比不上他人 ① ② ③ ④ ⑤ 42．肌肉酸痛 ① ② ③ ④ ⑤ 43．感到有人在监视你、谈论你 ① ② ③ ④ ⑤ 44．难以入睡 ① ② ③ ④ ⑤ 45．做事必须反复检查 ① ② ③ ④ ⑤ 46．难以做出决定 ① ② ③ ④ ⑤ 47．怕乘电车、公共汽车、地铁或火车 ① ② ③ ④ ⑤ 48．呼吸有困难 ① ② ③ ④ ⑤