重症肺炎护理查房.pptVIP

重症肺炎 ICU护理查房 基本资料 患者徐桥林，男性，64岁，小学文化，务农，已婚，育有2女。 主诉 发热伴咳嗽、乏力4天。 现病史 患者4天前受凉后出现发热,体温未测,伴乏力纳差,有咳嗽,少量咳痰. 20日拟“重症肺炎，鼻咽癌治疗后”送入本科。神志清，形体消瘦，胸廓无畸形，鼻导管吸氧，呼吸急促，两肺可及广布痰鸣音及湿罗音，腹平软,双下肢无浮肿，四肢肌力正常，小便有失禁，大便未解. 舌质红，苔黄腻，脉细缓。T：39.3℃（腋温）、P：108次/分、R；24次/分、BP：109/67mmHg、 SpO284%。 入院后医嘱予特级护理，禁食，行气管插管辅助通气：P-A/C模式、压力15、PEEP5、 SpO2100%、VT700ml左右, 血压85/57mmHg,NS34ml+多巴胺针160mg iv-vp con.降温抗炎护胃营养补液治疗。 21日改流质饮食,留置胃管,瑞素鼻饲 22日试脱机,口插管内吸氧3L/min 23日拔气管插管，改鼻塞吸氧3L/min,呼吸平稳,两肺可及少量湿罗音 24日转内科治疗。 既往史 患者15年前因发现左耳肿块诊断为鼻咽癌，在杭州行放疗，出院后体质差，经常卧床，并未至医院复查。 否认药物过敏史。 功能性健康型态 健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志清。 营养—代谢型态：平时以米食为主，住院来以鼻饲流质，进食量少。 排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便23日解一次。 功能性健康型态 活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。 睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床。 认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。 自我感知—自我概念型态：目前自我感觉欠佳，卧床休息肢体活动量少。 功能性健康型态 角色—关系型态：气管插管后沟通有障碍。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系。 性—生殖型态：妻子体建，育2女。 应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，家庭经济不富，故有顾虑。 价值—信仰型态：患者无宗教信仰。 家属健康史 父母均故，育有2女，体健。 心理社会史 家庭关系和睦，夫妇和睦，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。 客观资料 脑+胸+腹部CT（7-20）：两肺多发感染，左肺下叶小结节，纵隔淋巴结肿大。胆囊结石。余未见异常。 心电图：窦性心律 X线（7-22）： 。 痰培养：大量金葡菌 客观资料 血气分析（20日）：PO2：42mmHg，PCO2：24mmHg，PH：7.53。CRP大于200mg/L 血气分析（21）： PO2：186mmHg，PCO2：26mmHg，PH：7.44。 WBC:13.58*109/L 血气分析（22）： PO2：64mmHg，PCO2：29mmHg，PH：7.44。 WBC:14.45*109/L 血气分析（23）： PO2：85mmHg，PCO2：30mmHg，PH：7.43。 WBC:11.95*109/L 血气分析（24）： PO2：76mmHg，PCO2：29mmHg，PH：7.43。 WBC:14.41*109/L 主要的护理诊断 气体交换受损 体温过高 语言沟通障碍 知识缺乏 营养失调：低于机体需要量 排尿异常-留置导尿 PC： 感染性休克、皮肤完整性受损的危险、便秘 气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关 预期目标：病人的呼吸顺畅 1）评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值，注意有无异常改变。 2）保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日2次，每次15~30min，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。 3）床头抬高30。加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。 4）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。 5）有效氧气吸入，根据病情需要气管插管。 6）遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。 体温过高：与细菌引起肺部感染有关预期目标：病人体温正常 1）评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体温、脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。 2）卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。 3）及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。 4）病人寒战时注意保暖；高热时物理降温；大量出汗时及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。 5）口腔护理 6）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察