医疗质量核心制度.ppt

三、药房 1、配方时, 查对处方内容、药品剂量、配伍禁忌。 2、发药时, 查对药名、规格、剂量、使用方法与处方内容是否相符; 查对标签（药袋）与处方内容是否相符; 查对药品有没有变质, 是否超出使用期; 查对姓名、年纪, 并交代使用方法及注意事项。 四、检验科 1、采取标本时, 要查对科别、床号、姓名、检验目。 2、搜集标本时, 查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3、检验时, 查对试剂、项目, 化验单与标本是否相符。 4、检验后, 查对目、结果。 5、发汇报时, 查对科别、病房。 五、放射线科 1、 检验时, 查对科别、病房、姓名、年纪、片号、部位、目。 2、 诊疗时, 查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3、 发汇报时, 查对科别、病房。 六、理疗科及针灸室 1、 多种诊疗时, 查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2、 低频诊疗时, 并查对极性、电流量、次数。 3、 高频诊疗时, 并检验体表、体内有没有金属异常。 4、 针刺诊疗前, 检验针数量和质量, 取针时, 检验针数和有没有断针。 七、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等） 1、 检验时, 查对科别、床号、姓名、性别、检验目。 2、 诊疗时, 查对姓名、编号、临床诊疗、检验结果。 3、 发汇报时查对科别、病房。其她科室亦应依据上述要求, 制订本科室工作查对制度。 十、病历书写基础规范及病历管理制度 （一）、病历统计应该用钢笔书写, 努力争取通顺、完整、简练、正确, 字迹清楚、整齐, 不得删改、倒填、剪切、不得刮擦涂改, 医师应签全名。 （二）、病历一律用汉字书写, 无正式译文病名以及药名等能够例外, 诊疗、手术应根据疾病和手术分类名称填写。 （三）、门诊病历书写要求: 1、接诊医师应写明就诊时间（具体到分钟）、病员姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位或住所。病历内容, 包含主诉、现病史、既往史、多种阳性体征和必需阴性体征、诊疗或初步诊疗和诊疗、处理意见等均需记载并签字。 2、间隔时间过久或与前次不一样病种复诊病员。通常都应同初诊病员一样格式书写。 3、请求她科会诊, 应将本科初步诊治意见及请求会诊目在病历上填写清楚。 5、被邀请会诊医师应在病历上认真统计检验所见、诊疗和处理意见并签字。 6、门诊病员需要住院诊治时, 由医师填写住院证, 并在病历上写明初步诊疗。 7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 （四）、住院病历书写要求: 1、对新入院病员接诊医师应严格根据《病历书写规范》要求认真书写入院统计及首次病程统计, 入院统计内容包含姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、女病人月经婚育史、男病人婚姻史、体格检验、化验检验、特殊检验、小结、初步诊疗等。首次病程统计内容包含姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、病史检验、辅助检验、初步诊疗、判别诊疗、诊疗计划。主管医师或值班医师等签字。 2、住院病历书写努力争取内容真实、正确、详尽, 要求入院后二十四小时内完成, 急危病人要求立即完成。 3、病历可由含有执业医师资格主管医师或值班医师负责书写并签字。未取得执业医师资格医师可在执业医师指导下完成病历书写, 由执业医师审查修改并签字。 4、再次入院者应写再次入院统计。 5、病程统计包含: 病情改变分析、检验所见及提醒意义、诊疗与判别诊疗、诊疗方法及处理后病情改变。凡施行特殊处理时要认真统计施行方法和时间, 处理当初及处理后病人通常情况。病程统计重危病员和骤然恶化病员应随时统计。Ⅰ级护理患者应天天统计一次, Ⅱ级护理患者每七天统计两次, Ⅲ级护理患者每七天统计一次。病程统计由经治医师负责记载。上级医师有审查修改下级医师病历统计内容、确保统计质量责任义务, 审查修改后签字。 6、科内或全院性会诊及疑难病症讨论, 应由主管医师做具体统计, 科间会诊由被邀医师书写会诊统计并签字。 7、手术病员术前准备、术前讨论、手术统计、麻醉统计、术后总结, 均应具体地记入病程统计或另附手术统计。 8、凡移交病员均需由交班医师做出交班小结填入病程统计内, 阶段小结由经治医师负责填入病程统计内。 10、凡决定转科或转院病员, 经治医师必需书写较为具体转科或转院统计, 上级医师审查签字, 转院统计最终由科主任审查签字。 11、多种检验汇报单应按次序粘贴, 多种病情介绍和诊疗证实书亦应附于病历上。 12、出院小结和死亡统计应在当日完成。出院小结内容包含病历摘要、各项检验关键点, 住院期间诊疗过程及病情转变、效果及出院时情况、出院后注意事项和随诊计划, 由经治医师书写, 主治医师审查签字。死亡统计除病历摘要, 诊疗经过