学生健康状况调查表.docxVIP

蕉城区六都学校学生健康状况调查表 尊敬的家长： 为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况 , 以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查 ,敬请家长密切配合。您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在“身体状况”栏内写明 相关部位，请详填。 以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效， 如有虚假， 由此引发的后果由家长承担责任 ,学校不予负责。 蕉城区六都学校 2015 年 9 月 1 日 蕉城区六都学校学生特殊体质调查表 学生姓名 所在班级 家庭详细住址 您孩子的身体状况 您孩子不宜参加的学校活动有 学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有 ,指定医院为（空白视作无指定医院） ，如未指定特殊医院 , 为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。 学生紧急状态下信息联络表 联系人 手机号码 联系人 手机号码 父亲 母亲 家长签字 ：