(完整word版)PEP-3心理教育量表--评估报告解析.doc

PEP心理教育量表--评估报告  范围 项目 总分 已有能力 （P分） 部分能力 （E分） 简要评价 功能发展 模仿 16 强处： 知觉 13 小肌肉 16 大肌肉 18 手眼协调 15 弱处： 认知理解 26 认知表达 27 评分合计 131 行 为 表 现 R情感关系 12 评分：A一M—S_ M游戏及兴趣 8 评分：A_M_S_ S感觉反应 12 评分：A_M_匚 L语言异常 11 评分：A—M_匚 教育训练纲要: 受试者合作程度： 测 试 人： 测试日期：  PEP心理教育量表--评估总结 儿童姓名： 评估日期： 评估者 范围 已有能力（P分） 部分能力 （E分） 未达到的能力 （F分） 功能发展 模仿1 1 知觉P 小肌肉GM | 大肌肉FA | 手眼协调1 EH 1 认知理解1 CP 1 认知表达1 CV 1 行 为 表 现 R情感关系1 M游戏及兴趣1 S感觉反应1 L语言异常1 家庭养育环境及家长期望：  PEP心理教育量表一测试项目 测试员 发展评分： 第一页 姓名： 项目 R M S L 项 I P FM GM EH CP CV 出生日期： 总分 12 8 12 11 总 16 13 16 18 15 26 27 测试时间： A P 性别: M E 年龄： S F 偏用：利眼 利手 利足 合计 A M S 合计 P E F 行为表现 能力发展 天系情感R 游品 戏喜 及好 物M 感觉反应S 语^^一一口异常L 一.、 * - - - 模 仿 i 知觉p 细 动 作 FM 粗动作GM 手 眼 协 调 EH 认知表现CP 口语认知CV 瓶 泡 泡 1 2 3 4 块 摸 触 个 三 2 n 筒 W化 万 乍 6 无 左 7 铃 按 手 次 二 第 次 第 次 两 8 8 9 9 给 P - 2 O 1 1 2 1 3 1 4 1 鼻 抹 33忖 (曲 劝水 谕饮 制食 物喂 5 1 嘴 鼻 3)耳 /_k 位艮 6 1 嘴 鼻 ⑶耳 位艮 7 1 例 图 R M S L I p FM M G EH cp CV AI 川 小 分 得 P M 川 小 分 得 E S 川 小 分 得 F  PEP心理教育量表一测试项目 第二页 行为表现 能力发展 材料及任务 关系情感R 游品 戏喜 及好 物M 感觉反应S 语^^一一口异常L 项目编号 模 仿 I 知觉P 细 动 作 FM 粗 动 作 GM 手 眼 协 调 EH CP CV 18.与手偶作复杂的交往游戏 （若13=F,给F） 18 几何形状拼版 19•指出拼板位置（3）:圆形方形三角形 19 20. 完成拼板（3）:圆形__正方形__三角形_ 21. 说出形状名称3）:圆形 正方形—三角形 20 21 22.挑选形状（3）:园形 正方形 三角形 22 四件式拼板 23.拼出图形（4）:小鸡 雨伞 蝴蝶 梨子 23 24.跨越中线，取拼块（＞1） 24 大小拼板：手模型 25.指示出拼块的正确位置 （3）:大中小 25 26.完成拼板（3）: 大—中 小 26 27.说出物件大小（4）: 第1次:大 小 第2次:大 小 27 28.挑选大小物件（4）第1次：大 小 第2次：大—小— 28 ［相连拼图：猫］ 29.指示出拼块应放的位置（4） *自行/示范, 完成块数： （若23=F，给F） 29 30.紧扣拼块（4）:紧扣 块（若23=F，给F） 30 ［6块拼图：牛］ 31、完成拼图（6） 洎行/需示范 （若23=F，给F） 完成块数： 31 ［颜色碟及积木］ 32.在碟上将颜色积木配对（5） 红黄 蓝 白 绿 不明白指示？示范？ 32 33.说出颜色名称（5） 红 黄： 蓝： 白： 绿： （积木） 33 34、挑选颜色（5） 红 黄 蓝 白 绿 （纸碟） 34 ［响板］ 35、聆听及转向响板声 35 36、对响板声的反应: *无反应/怪异反应 35 图 例 R M S L I P FM GM EH CP CV 得分小计：A p 得分小计：M E 得分小计：S F  PEP心理教育量表一测试项目 第三页 行为表现 能力发展 项目及任务 关 系 情 感 R 游品 戏喜 及好 物M 感觉反应S 语 坝目编号 模 仿 I 知觉P FM 粗动作GM 手 眼 协 调 EH CP CV ［体能活动］ 37、单独步行 37 38、拍手 38 39、单脚站立（若23=F，给F） 39 40、双脚离地跳跃 （若37=F或E,给F） 40 41、模仿大肌肉动作（3） 举单手： 摸鼻： 举手+摸鼻 41 42、有次序地以拇指接触同一双手的其他手指动作（3） 42 ［球］ 43、接球（1/3） 第1次—第2次一第3次 43 44、抛球（1/3） 第1次 第2