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呼吸内科2016.04护理查房 呼吸内科2016.04护理查房呼吸内科2016.04护理查房主要内容病情介绍 体格检查 护理问题、目标、措施 护理难点讨论 第一页，共28页。 主要内容 病情介绍 体格检查 护理问题、目标、措施 护理难点讨论 第二页，共28页。 一、病情介绍 呼吸内科 2016-04-21 第三页，共28页。 病例基本情况 患者：廖文波 男性，70岁，已婚 汉族，务农，文盲 ，宗教信仰无 病史陈述人：患者儿子、女儿 入院日期：2017年3月18日 第四页，共28页。 入院诊断 1.肺部感染 2.慢性阻塞性肺病急性加重 3.禽流感 第五页，共28页。 既往史 既往史 否认高血压、糖尿病、冠心病，否认胆结石、胆囊炎，否认传染病史，否认输血史、药物过敏史、食物过敏史 婚育史 已婚已育，爱人及一子一女身体健康 家族史 否认与患者类似病史。家族三代直系亲属否认家族遗传性病史 第六页，共28页。 现病史 因发热1周，加重并咳嗽3天于2017-3-18日入我院感染科。曾在当地卫生院治疗，效果不佳，最高体温达39.6℃，发热无规律，感胸闷、气促，入院查体：T 39.5℃，P 103次/分，R 20次/分，BP 117/55mmHg。神清，皮肤、巩膜未见黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸稍粗，两肺闻及干湿性啰音，左侧明显，心脏、腹部查体未见明显异常，双下肢不肿。 。 第七页，共28页。 现病史 入院时我院胸部CT示：两肺炎症，左侧为重，呈现斑片状渗出影，肺气肿。血常规：白细胞数目 5.67 *10^9/L ，血红蛋白 133 g/L ，红细胞压积 0.38 ↓，血小板数目 70 *10^9/L ↓，中性粒细胞比率 83.40 % ↑，淋巴细胞比率 11.80 % ↓；肾功能：尿素氮 8.82 mmol/l ，肌酐 95.90 umol/L ；入院当天采样咽拭子送检CDC，并予磷酸奥司他韦抗病毒治疗，同时给予哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星（后升级为莫西沙星）联合抗感染以覆盖阳性菌、阴性菌及不典型菌。嘱患者注意休息，加强营养，行补液、止咳、退热等对症及支持治疗。 第八页，共28页。 病情简介 3.20日接市疾控中心报告：患者H7N9初筛阳性。胸部CT提示左肺渗出影明显加重并累及右肺，考虑患者病情进行性加重，收入我科ICU 入科时患者呼吸急促，在面罩吸氧条件下氧饱和度为88-93%，行气管插管接呼吸机辅助通气，给予小潮气量、高PEEP保护性通气治疗，选用A/C模式，参数设置为：潮气量360ml，f 20次/分，PEEP 7cmH2O，FiO2 45%，氧饱和度维持在95%以上 继续给予达菲抗病毒，省内调用帕拉米韦加强抗病毒治疗，同时给予护胃、化痰、补液、营养、维持内环境稳定等对症支持治疗；加用丙种球蛋白，并使用中药制剂调理。 第九页，共28页。 治疗 3.20日晚上23点血压下降，低至90/43mmHg，故立即建立中心静脉导管监测血流动力学变化，给予去甲肾上腺素（0.16ug/kg/min）维持血压在110-120/50-60mmHg； 3月23日起每天行俯卧位通气。 3.25日痰培养提示合并多重耐药的鲍曼不动杆菌，遂将抗生素改为舒普深+米诺环素。 3.25日痰培养提示合并多重耐药的鲍曼不动杆菌，遂将抗生素改为舒普深+米诺环素。 第十页，共28页。 治疗 3月31日间歇脱呼吸机， 4月1日完全脱呼吸机， 4月2日拔除气管插管， 4月4日转传染科继续治疗。 第十一页，共28页。 评估 患者自理能力10分 跌倒坠床3分 压疮难免评分10分 导管风险评估7分 第十二页，共28页。 三、护理问题、目标、措施 第十三页，共28页。 护理评估 系统 评估内容 存在问题 呼吸系统 有创呼吸机辅助通气SPO2 在96%以上，脱机时血氧饱和度最高达90% 两肺呼吸音低 胸部X线示两肺炎症，左侧为重，呈现斑片状渗出影，肺气肿 黄绿色色粘痰不能自行咳出 气体交换受损：与缺氧及二氧化碳潴留、肺血管阻力增加及肺顺应性下降有关 消化系统 腹平软，无压痛反跳痛 体型消瘦，三头肌无皮下脂肪 鼻饲管置管，每日给予肠内营养一瓶 匀浆膳一日三次 营养失调：低于机体需要量：与食欲缺乏、呼吸困难、机体消耗增加有关 神经系统 神志清楚 第十四页，共28页。 护理评估 系统 评估内容 存在问题 皮肤 Braden评分10分。全身皮肤稍干燥 全身皮肤完好 皮肤完整性受损 运动与休息 卧床，定时予翻身 全身无力 俯卧位通气每日达4小时以上 活动