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肠系膜淋巴结炎病历模板 0 **** 医院 姓名： **** 科室：中西科 住院号： 000000**** 姓 名： **** 性 别：男 年 龄： 2 岁 民 族：汉族 住 址： ***** 婚 姻：未婚 出生日期： 2015.03 证件号码： ****** 工作单位：暂无 职 业：学生 详细地址： **** 联系电话： - 联 系 人： **** 关 系：父子 入院日期： 2017-7-3 病历完成日期： 2017-7-3 病史申诉者：患儿家长代诉 可靠程度：可靠 过敏史（—） 入 院 记 录 主诉：发热伴腹部疼痛三天 现病史：三天前患者无明显诱因出现发热（体温在 38 度左右）、体乏无力，伴有轻微咳嗽。 随即在当地卫生室按感冒治疗， （用药和剂量不详），三天后，症状未见明显减轻，体温有 所增高并出现下腹部疼痛症状，腹痛以右下腹明显， 呈阵发性钝痛， 服用解痉药物当时可以 缓解，严重时可伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。发病以来无腹肌紧张，无转移性腹痛及压痛 反跳痛。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“腹痛待查”收入我科。自发病以来， 神志清，精神差，饮食减少，二便尚可。体重无明显减轻。 即往史：患者平素体健；否认有“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤输血及献血史；无 药物食物过敏史；预防接种随社会进行。 个人史：生于原籍；无长期外地居住史；无疫水疫区接触史；无个人特殊不良嗜好。 婚育史：未婚。 家族史：父母均健康，否认有家族遗传性 疾 病 史 。 体 格 检 查 T 38.0 ℃ W 15 Kg 发育正常，营养良好，神志清，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触 及肿大淋巴结。头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射 灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔 无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白紫绀，咽部无充血， 扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸 形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰 音。心前区无隆起，心界无扩大，心率 80 次/ 分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区无明显 异常。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及， 腹疼部位以脐周围至右下斜行分布，但以右下腹为明显，无肌紧张及反跳痛，腹痛不局 0 0 0 0 **** 医院 姓名： **** 科室：中西科 住院号： 000000**** 2017-7-3 17:00 首次病程记录 患者**** ，男 2 岁，以“发热伴腹部疼痛三天”三天前患者无明显诱