职业健康检查机构备案申请表.docVIP

PAGE / NUMPAGES 附件 5 广东省职业健康检查机构 存案申请表 申请机构名称（公章） ： 填表日期： 年 月 日 广东省卫生健康委员会 制 广东省职业健康检查机构存案申请表 申请机构名称 申请机构地点 邮政编码 法定代表人 项 申 目 请 类 检 别 查 所 附 资 料 清 单  电话 传真 电子邮件 职务 /职称 1.接触粉尘类 （ ） 2.接触化学要素类 （ ） 3.接触物理要素类 （ ） 4.接触生物要素类 （ ） 5.接触放射要素类 （ ） 6.其余类（特别作业等） （ ） 1.《医疗机构执业允许证》 （波及放射检查项目的还应获得有效的《放射诊断允许证》 ）及副本（复印件） （ ） 2.《 一致社会信誉代码证书 》（复印件） （ ） 3.《广东省职业健康检查机构申请存案医疗卫生技术人员 配置条件规范》 （ ） 4.《广东省职业健康检查机构申请存案设施 （仪器、车辆） 配置条件规范》 （ ） 5.《广东省职业健康检查机构申请存案质量管理制度条件 规范》 （ ） 6.《广东省职业健康检查机构申请存案信息报告条件规 范》 （ ） 7.《广东省职业健康检查机构展开出门职业健康检查项目存案申请表》（申请出门职业健康检查存案的供给） （ ） 本单位保证上述资料的真切性、正确性、合法性，并担当法律责任。 申请机构法定代表人（署名） ： 申请机构（盖印） ： 年 月 日 广东省职业健康检查机构展开项目存案登记表 职业健康检查项目 存案 不存案 接触有害化学要素作业人员职业健康监护 1.1 铅及其无机化合物 1.2 四乙基铅 1.3 汞及其无机化合物 1.4 锰及其无机化合物 1.5 铍及其无机化合物 1.6 镉及其无机化合物 1.7 铬及其无机化合物 1.8 氧化锌 1.9 砷 1.10 砷化氢 (砷化三氢 ) 1.11 磷及其无机化合物 1.12 磷化氢 1.13 钡化合物 1.14 钒及其无机化合物 1.15 三烷基锡 1.16 铊及其无机化合物 1.17 羰基镍 1.18 氟及其无机化合物 1.19 苯 1.20 二硫化碳 1.21 四氯化碳 1.22 甲醇 1.23 汽油 1.24 溴甲烷 1.25 1，2-二氯乙烷 1.26 正己烷 1.27 苯的氨基与硝基化合物 职业健康检查项目 存案 不存案 1.28 三硝基甲苯 1.29 联苯胺 1.30 氯气 1.31 二氧化硫 1.32 氮氧化物 1.33 氨 1.34 光气 1.35 甲醛 1.36 一甲胺 1.37 一氧化碳 1.38 硫化氢 1.39 氯乙烯 1.40 三氯乙烯 1.41 氯丙烯 1.42 氯丁二烯 1.43 有机氟 1.44 二异氰酸甲苯酯 1.45 二甲基甲酰胺 1.46 氰及腈类化合物 1.47 酚(酚类化合物如甲酚、邻苯二酚、间苯二酚、对苯二酚等参 1.48 五氯酚 1.49 氯甲醚、双氯甲醚 1.50 丙烯酰胺 1.51 偏二甲基肼 1.52 硫酸二甲酯 1.53 有机磷 1.54 氨基甲酸酯 1.55 拟除虫菊酯类 1.56 酸雾或酸酐 1.57 致喘物 职业健康检查项目 存案 不存案 1.58 焦炉逸散物 1.59 甲苯（二甲苯参照履行） 1.60 溴丙烷（ 1-溴丙烷或丙基溴） 1.61 碘甲烷 1.62 环氧乙烷 1.63 氯乙酸 1.64 铟及其化合物 1.65 煤焦油、煤焦油沥青、石油沥青 1.66 -β萘胺 1.67 其余化学毒物（填写详细名称） 粉尘作业劳动者职业健康监护 2.1 游离二氧化硅粉尘 (结晶型二氧化硅粉尘 ) 2.2 煤尘 2.3 石棉粉尘 2.4 其余致尘肺病的无机粉尘 2.5 棉尘 (包含亚麻、软大麻、黄麻粉尘 ) 2.6 有机粉尘 2.7 金属及其化合物粉尘 (锡、铁、锑、钡及其化合物等 ) 2.8 硬金属粉尘 2.9 毛沸石粉尘 接触有害物理要素作业人员职业健康监护 3.1 噪声 3.2 手传振动 3.3 高温 3.4 高气压（拜见 GB 20827） 3.5 紫外辐射（紫外线） 3.6 微波 3.7 低温 3.8 激光 接触有害生物要素作业人员职业健康监护 职业健康检查项目 存案 不存案 4.1 布鲁氏菌 4.2 炭疽杆菌 4.3 丛林脑炎病毒 4.4 伯氏疏螺旋体 4.5 人免疫缺点病毒 (艾滋病病毒 ) 特别作业人员职业健康监护 5.1 电工作业 5.2 高处作业 5.3 压力容器作业 5.4 职业灵活车驾驶作业 5.5 视屏作业 5.6 高原作业 5.7 航空作业 5.8 刮研作业 6.电离辐射作业人员职业健康监护 6.1 内照耀作业 6.2 外照耀作业 注：具备条件展开 GBZ188 和 GBZ235 规定的必检项目才能展开相应项目的存案。