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职业健康安全事故检查报告
事故编号
事故名称
事故类型
检查时间
姓名
性别
报告拟写人
事故发生时间
事故发生地址
年纪
工种
损害程度
报告审查人损害种类
体检记录
基本资料
受损害人员
事故经过
应急办理
事故原由
直接原由
间接原由
主要原由
本次事故能否风险辨别
□ 是
□ 否
风险评估
□ 是
□ 否
预防举措能否履行且有效
事故性质
责任认定
事故办理
整顿及防
范举措
项目 计划达成时间 责任部门 责任人
行动计划
部门 姓名 职务 检查分工 自己署名 日期
检查人员
保险索赔
事故恢复状况
事 故 通
法院证明
培训记录
咨询记录
医院证明文件
会议纪要
报
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