空腔脏器穿孔的影像诊断.pptxVIP

空腔脏器穿孔的影像诊断会计学病例1 邓春江 男 15岁 于晚上8点16分来我科检查主诉:腹痛5+h查体：腹硬，下腹及脐周压痛、反跳痛、肌紧张临床诊断：？ CT：肝后缘及肝门区见游离气体影，十二指肠上部、球部管壁增厚，周围脂肪间隙模糊，提示腹部空腔脏器穿孔（十二指肠穿孔？），请结合临床及相关检查。 手术所见:病理结果：出院诊断：1.十二指肠球部溃疡穿孔2.急性化脓性全腹 膜炎病例2赵世成 男 76岁 于晚上8点32分到我科检查主诉：右侧腹痛6+h现病史：因突发右侧腹部疼痛6+h，不向其它部位放射，无阵发性加重，无畏寒、发热入院查体：全腹膜炎征象（压痛、反跳痛、肌紧张）临床诊断：待诊：胆囊炎？阑尾炎？CT图像CT诊断：右侧膈下见游离气体影，胃窦部管壁增厚，周围脂肪间隙模糊、筋膜稍增厚，提示腹部空腔脏器穿孔（胃窦部穿孔？）请结合临床及相关检查。术中见：全麻下行“剖腹探查+胃穿孔修补术”，术中见胃窦前壁见一2cm穿孔，穿孔处肠壁水肿，腹腔内食物样残渣1000ml脓液，其余脏器未见异常。病理：出院诊断：1.胃窦前壁溃疡穿孔 2.继发性腹膜炎 病例3 舒永弟 男 68岁 于下午2点28分到我科检查 主诉：全腹部疼痛4+h 现病史：因突发全腹部疼痛4+h，肠鸣音可，双下肢无水肿。 查体：全腹膜炎征象 临床诊断：肠穿孔？CT：CT诊断：右侧膈下见游离气体影，提示腹部脏器穿孔，不排除其它，请结合临床及相关检查。术中见：腹腔内大网膜、肠系膜与腹壁部分相连，距回盲部约150cm处回肠见一直径约1.5cm圆形穿孔，可见粪便溢出，邻近肠管充血水肿。病理：出院诊断：小肠穿孔，继发性腹膜炎膈下游离气体的原因：1.十二指肠溃疡穿孔2.胃溃疡穿孔 (良性或恶性)约占80%—90% 3.外伤、结肠镜和活检（通过询问病史及结合临床）4.手术后残气（外科术后游离气体存在3-7天，可持续 2- 3w.易被误认为气腹，应注意病史及结合临床以避免不 必要的手术）5.阑尾炎或憩室炎 (常因气体包含于发炎的穿孔周围组织中，不引起腹腔游离气体.患者右或左下象限痛，应考虑这些诊断）6.大肠梗阻引起盲肠穿孔（因肠管显著充气扩张，临床和CT均可将此病与消化性溃疡穿孔予以区别）7.盲肠或乙状结肠扭转8.纵隔积气延伸胃肠道穿孔CT表现：?直接征象：膈下或腹腔内散在游离气体影。?定位：穿孔局部管壁不规则，境界不清，周围脂肪层模糊，邻近脂肪间隙内有小气泡影，胃壁穿孔常可在穿孔部位周围看到密度不均匀的软组织块影。?继发性表现：由于穿孔后胃肠内容物的漏出及对腹膜的刺激可引起腹腔积液；严重者可见广泛性或局限性腹膜增厚及腹腔内局限性感染灶。空腔脏器穿孔的CT鉴别诊断 1.膈下游离气体与肺下缘鉴别： ?前者在CT上多为卵圆或圆形，后者多为月牙状（新月形）；?同一层面如出现两处以上的气泡影则为游离气体； ?连续层面观察，膈下游离气体有层面间断现象，反之； ?膈下游离气体可随体位改变。2.膈下脂肪：常规腹部扫描条件为45/200HU，气体与脂肪同显“黑色”，故脂肪组织内的气体较难发现；方法：调节窗宽窗位，如现可疑病灶后将窗调为肺窗或再做微调。CT：检查腹膜腔内游离气体高度敏感 因患者仰卧气体聚集于肝前方和肝门 (邻近12指肠). 用肺窗更容易将气体与脂肪和软组织进行区别 CT检查腹腔游离气体—肺窗. 肺窗, 气体 比脂肪更透亮. 少量气体聚集于肝门部3.腹部处置后：腹部手术、输卵管造影通水术后及腹腔诊断性穿刺后，常可出现少量游离气体。此时CT若发现此征象，应考虑这一影响因素，需密切结合临床及询问病史，以免误诊造成不必要的手术。4.膈下脓肿：膈下脓肿多见于术后或肝脓肿破裂，临床上有发热、白细胞升高、肝区疼痛等表现；以及通过CT连续层面及冠矢状成像多能鉴别。胃肠道破裂临床表现共同特点主要表现：弥漫性腹膜炎最突出的体征：腹膜刺激征（程度各不相同）继发表现：腹胀、全身感染（休克）辅检特点：气腹征（腹腔游离气体）空腔脏器穿孔病因1--消化性溃疡1.主要病变部位是胃、十二指肠；2.急性穿孔多见于十二指肠多在球部、胃前壁偏小弯侧或近幽门处，孔径多较十二指肠大；3.穿孔后初为化学性腹膜炎，6-8小时后逐渐转为细菌性腹膜炎，病原菌多为大肠杆菌；4.约10%病人无明确溃疡病史，饮食不当、情绪变化等是诱因；治疗：1：非手术治：1）胃肠减压；2）维持水、电解质和酸碱平衡；3）静脉应用抑酸剂；4）全身应用广谱抗生素2：手术治疗：肠穿孔修补术3：根治手术：优点是同时解决穿孔和溃疡；方法：①胃大部切除；②穿孔修补加壁细胞迷走神经切断；③穿孔修补、迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成形。病因2--创伤?结、直肠损伤：腹膜炎出现较晚，但较严重，腹膜后破 裂易漏诊，致严重的腹膜后感染（结肠壁薄，血运差，易积气，细菌密