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护士不良事件上报培训演示文稿 医嘱传达错误 案例5 某实习护士实习期间：带教老师安排工作交代不清楚，实习护士将胃管注入的“凝血酶”，错误注入了静脉，致使病人死亡，造成当时轰动学校和医院的重大医疗事故。 护士不良事件上报培训演示文稿 查对制度执行不严　　　　－－剧毒药物概念不清 ０.９％氯化钠与 10%氯化钠的区别 ０.９％氯化钠为等渗盐水可静推 10%氯化钠严禁静推 护士不良事件上报培训演示文稿 查对制度执行不严－－剧毒药物概念不清 案例6 某位护士在执行静脉推注时，错将10%氯化钾当做０.９％氯化钠溶药为病人注射，幸亏同伴及时发现，才杜绝了一次医疗差错。 10%氯化钾与０.９％氯化钠 10%氯化钾只可静滴 严禁静推！！！！ 护士不良事件上报培训演示文稿 查对制度执行不严 --过期药物 案例7 某医院在抢救病人时，遵医嘱应用“盐酸肾上腺素1ML静脉注射”，但病人抢救无效死亡，事后家属发现“盐酸肾上腺素”已过有效期，诉病人死亡是因应用了过期的药物所致，引发医疗纠纷。 护士不良事件上报培训演示文稿 查对制度执行不严 ——药物查对不到位 案例8 2000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18点，一位20 多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼 吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。 护士不良事件上报培训演示文稿 查对制度执行不严 ——药物应用途径 案例9 2000年3月21日，一位死于B医院的患者的死因已被查明。1998年1月13日早晨，护士在为这位72岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患者静脉滴注通路，致使患者发生急性呼吸衰竭，于注药后1h死亡。 护士不良事件上报培训演示文稿 查对制度执行不严 ——药物应用途径 案例10 2000年4月9日，一位死于D医院的患者的死因也被确定，2000年1月23日16点一位76岁的女性患者接受了值班护士为她进行鼻饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲管注入的营养液400ml，注入了患者的静脉滴注通路，19点，患者呼吸停止，20点死亡。 护士不良事件上报培训演示文稿 查对制度执行不严 案例11 患者刘某因胃溃疡大出血并失血性休克入院治疗。其同室病友一位57岁结肠癌患者黄某。患者刘某血型为B型，黄某血型为O型。住院第二天，两人因病情治疗均需要输血200ml，护士李某带实习护士林某进行输血操作。经核对患者的姓名、床号、血型后，正待给刘某输血时，突然有人叫李某接长途 ，李某即放下工作吩咐林某执行操作。李某接完 后，见两名患者均已输上血，就与林某一起离开病室。 护士不良事件上报培训演示文稿 查对制度执行不严 约25分种后，患者黄某突感全身发冷，大汗淋漓，即让患者刘某呼叫医务人员。经治大夫赶到后，考虑为输血反应，即停止输血。20分种后刘某也开始出现畏寒、全身荨麻疹等症状。考虑为输血反应，即停止输血。 经核对两名患者的输血袋，发现护士将两位患者的血颠倒输入。结果，黄某病情进一步恶化，终因抢救无效而死亡。 护士不良事件上报培训演示文稿 评 析 * 这是一起由于护士违反规章制度和操作常 规而造成的医疗损害事件。 * 定护士医疗事故罪，判处一年有期徒刑，缓期两年执行。 护士不良事件上报培训演示文稿 不按制度和规范操作 案例12 某科室夜间护士，未按护理巡视制度按时巡视病房，未发现病人私自外出走失，一直未归，未及时通知医院及家属，造成了医院与病人家属之间的纠纷。 护士不良事件上报培训演示文稿 不按制度和规范操作 案例13 某护士在为一老人应用留置针穿刺输时，未做好后置处理工作，致使留置针内置导针遗留在病人床上，导致病人扎伤，家属极其不满护士的行为，引发了医患纠纷。 护士不良事件上报培训演示文稿 护士不良事件上报培训演示文稿 内容 护理不良事件定义 护理不良事件分级 护理不良事件分类 护理不良事件报告目的 护理工作风险评估 护理不良事件上报流程 日常护理工作中哪些易发生不良事件？？？ 护理不良事件防范对策 护士不良事件上报培训