《湖南省医疗保险“双通道”管理药品使用申请表》.pdfVIP

湖南省医疗保险 “双通道 ”管理药品使用申请表 姓 名 性 别 医保卡号 年 龄 相片 身份证号 联系电话 人员类别 职工医保 □ 城乡居民医保 □ 参保属地 工作单位 就诊医疗机构 协议药店 申请人签字（患者本人） ： 以上内容由患者本人或监护人填写 申请时间 疾病诊断 年 月