2021水辅助结肠镜的应用(全文).docxVIP

2021 水辅助结肠镜的应用（全文） 结肠镜是结直肠疾病诊断和治疗的重要方式。 约 15% 的结肠镜检查患者术中术后会出现腹痛、腹胀等不良反应，主要原因是检查时注气延 长乙状结肠，增加乙状结肠成角、成袢的概率，牵拉肠系膜，引起反 射性痉挛和牵涉痛，部分患者因此不能完成结肠镜检查。镇静麻醉的无痛结肠镜检查由于麻醉风险和费用的限制，在基层医院并未得到广泛开展。水辅助结肠镜则提供了一个较好的解决方式。 水辅助结肠镜是指在进镜过程中不注气，仅向肠腔内注水以显露肠腔 走形，退镜时将水吸除，进行充气观察。包括浸水法和水交换法两种。注水结肠镜检查时，灌注温水可避免结肠痉挛，减少成角，缓解腹痛。当患者采取左侧卧位时，由于重力作用，水流向低位降结肠，拉直了 乙状结肠弯曲，结肠镜更易无攀通过，结肠肠系膜牵拉减少，使患者 不适感降低。 1984 年， Falchuk 和 Griffin 首次报道了 6 例应用传统的注气式结肠镜检查失败的肠道多发憩室患者，发现将水注入乙状结肠有助于完 成结肠镜检查，水辅助结肠镜检查从而引起关注。随后的研究进一步 证实了水辅助结肠镜在减少腹痛方面的优势。多项 RCT 研究发现，尽管水辅助结肠镜操作时间较长，但在病人耐受度方面，水辅助肠镜的 疼痛评分和麻醉镇静率比注气肠镜低，病人意愿重复检查率高于传统注气肠镜。 水辅助结肠镜的回盲部到达率优势目前仍有不同观点。 Leung 等人进行了一项前瞻性的随机对照试验，表明有经验的内镜医生水辅助结肠 镜 到 达 回 盲 部 成 功 率 为 98% ， 高 于 传 统 注 气 结 肠 镜 的 78% 。 Rabenstein 等通过荟萃分析认为辅助结肠镜的达盲率并无优势， 注水结肠镜到达回盲部失败的风险是注气结肠镜的 4 倍，而用改良注水结肠镜，如进镜困难或视野不佳时停止注水而转换为注气，两者之间就 无显著性差异。但对于内镜初学者来说，水辅助结肠镜可能是一种理 想的方式。试验表明结肠镜初学者学习的第 2 个月里，注水结肠镜初学者， 10min 内到达回盲部成功率为 60.4% ，明显高于注气结肠镜初学者的 37.0% 。 水辅助结肠镜视野显得更近、更清晰，能够提高结肠腺瘤或息肉的发现率，尤其是近端结肠腺瘤。但其对肠道准备的要求严格，通常需要 达到波士顿评分 8 分以上。当肠腔液体内混有较多粪渣或食物残渣时， 视野浑浊，难以发现结肠病变及肠腔方向，甚至可能在吸引时因粪渣 过大遮盖镜头、堵塞肠镜，导致检查失败。在我国，通常采用聚乙二 醇电解质散 3L 方案进行良好肠道准备， 对于慢性便秘等病人群体， 需要采取增加聚乙二醇用量、联合用药等辅助措施提高肠道清洁效果。 注水方式可以采用内镜专用的注水泵，也可以应用大容量注射器经活 检孔道注水。 有研究指出， 高流速注水 （ 10.4 ml/s ）比低流速（ 1.7 ml/s ） 的结肠镜检查插入时间、通过直肠乙状结肠的时间和疼痛评分明显减 少。注水用量可以为 100ml-2000ml ，以实际视野决定是否继续注水。 为减少吸水时间，提高检查效率，通常注水量在 100ml~300ml ，主要用于辅助通过乙降结合部。注水种类可以选用自来水或灭菌注射用 水， El Rahyel 等观察到，室温清水灌注会导致左半结肠产生黏液，如果换用生理盐水灌注，黏液量将会减少，有利于黏膜的可视性。水温 也是学者关注的问题， 36 ℃ -37 ℃温水应用最多。张慧超等将 300 例 体检患者随机分为注气组、室温水组（水温 22 ℃）和加热水组（水温 38 ℃），得出的结果是室温水组和加热水组的腹痛评分、达盲时间、退镜时间、再诊意愿、息肉检出率均无统计学差异。另有报道，结肠镜中灌注 42 ℃的温水并没有出现黏膜烫伤、腹痛或直肠刺激症状。 Leung 等总结了水辅助结肠镜检查法的操作要点：①进镜前关闭注气通道；②尽量吸引肠腔内残留的气体，尤其在直肠、脾曲及肝曲；③ 镜身前端要紧贴近前方可疑肠管开口处注水；④快速足量的注水，使前方肠管打开显现走行方向；⑤尽量避免吸引黏膜；⑥如果肠道准备不佳，尽量冲洗肠道，使视野逐渐清晰；⑦当进镜顺利时，尽量吸出多余的水以减少肠管的扩张；⑧要熟练鉴别水中浸泡的憩室、阑尾开口及在盲肠处吸引导致的红色印记；⑨必要时应用压迫腹部、变换患 者体位等技巧辅助寻腔进镜；⑩退镜观察时，应尽量吸出残留的水， 者体位等技巧辅助寻腔进镜；⑩退镜观察时，应尽量吸出残留的水， 并注气使肠管充分扩张以观察。 水辅助结肠镜仍有很多方面值得改进，众多学者在结肠镜检查起始体 位、注水时机、注水联合注入 CO 2 气体或加戴透明帽辅助等方面正在 进行积极的研究探索。相信改良后的水辅助结肠镜会有更广泛的应用 前景。