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2021 适度医疗如何界定的探讨（全文） “适度医疗”是什么？适度医疗是源自“过度医疗”，没有“过度医疗”就没有“适度医疗”的说法，如同没有“下”，就不成其为“上”。过度医疗近些年已有较多讨论，它的出现有其社会学和经济学的原因。适度医疗的问题杜治 政[1]2005 年即定义：为患者提供有效、安全、便捷、耗费少的医疗服务， 至今概念未变。但它是动态变化的，又是依国家、社会、经济、医疗技术、医保政策甚至民俗习惯不同而变化的。理论上讲这是在讨论一个“度”的问 题，对患者实施的诊疗手段与患者实际需要之间相符合的程度， 实则不然， 很大程度上这就是一个经济问题。适度也好，过度也好，临床医疗不外乎 两件事：疾病的诊断和治疗。 、疾病诊断中的适度医疗 疾病诊断中的适度医疗就是为了明确诊断所进行的医疗活动，而不是对诊断无用的、与诊断无关的甚至对患者有伤害的检查等医疗活动。说起 来容易，但是否“适度”，没有标准。从医生角度还是患者角度看问题结论也有所不同。 医生角度看疾病诊断过程中的适度医疗 最终诊治的结果决定适度与否 一位 58 岁的女性患者，出现呼吸困难症状仅十天，检查发现大量血性心包积液，这种情况只能是两个结果：结核，肿瘤。该患者以往没有结核病史，目前无结核证据。所以诊断考虑肿瘤的可能性大。但是心包积液的化验没有发现肿瘤，医生建议自费一万元查一个正电子发射型计算机断 层显像（ Positron Emission Computed Tomography ， PET-CT ），以 期发现全身何处是否有肿瘤（因为心包积液多数是由身体别处的肿瘤转移 到心包的表现） 。患者家里经济不富裕， 家属问： 如果查出肿瘤还能治吗？ 回答是：那一定是肿瘤晚期（无论是哪个部位的肿瘤），一般不能治了。 因此家属犹豫了。 最终家属同意查 PET-CT, 结论是没有发现肿瘤， 最终诊断是结核，最后接受结核的系统治疗后患者痊愈了。回头讨论这个患者 PET-CT 检查是适度医疗吗？现在的答案是肯定的，因为依据 PET 的结果我们基本排除了肿瘤，然后转回来按照结核治疗取得了理想结果（试验性 治疗有效）。但是如果 PET-CT 结论是发现了肿瘤，患者因此确定为肿瘤 晚期，很大可能是没有任何治疗可以做了，直至去世。那个时候是不是会说这个 PET-CT 检查属不“适度医疗”了呢？很可能有这样的观点。 心血管病患者，医生都要求查一下 24 小时动态心电图，有些患者有异议：查这个没有用啊？！但是医生们发现不少患者都存在无症状的频发 室性早搏，室性心动过速，或者长间歇，而这是猝死的先兆，如果发现这 种情况就要及时加用相关药物，可以避免猝死。好在动态心电图的检查只 要 200 多元钱，因此跟患者讲清楚道理后大多数患者可以接受这项检查。如果检查结果是阴性，常有患者说：这不是白花钱了吗？殊不知如果是阳性（有问题），那就是捡回了一条命！因此说医生做临床决策时处处都有是适度还是过度的思考甚至挣扎，原因是要考虑患者的经济问题，如果全部由医保负担，患者就不会有异议。而牵扯到经济问题就很纠结，医生当然希望每一项检查对患者都是非常有价值的，换句话说都是阳性结果（发现疾病），对于患者疾病的诊断或确定下一步治疗有指导意义，但是不会世事如神，百发百中。 医方的自我保护意识决定适度与否 近期一位近 80 岁肝硬化消化道出血的患者胃镜下成功治疗后猝死在胃镜室，未做尸体解剖，确切死因不清楚。但是此后每一个要做胃镜的患 者都必须先做心电图，甚至下肢静脉超声（以防肺栓塞的发生）。患者认 为这是多余的检查，“过度”的检查，但是医生坚持必须做，如果以往都这样做了，是不是那个患者就不会猝死在胃镜室了（可能提前发现一些心脏 的问题并给予及时处理）？，在目前恶劣的医患关系下，医生宁可多做检 查，因为现在还是有“举证倒置”之说，医调委讨论病例以及医疗事故鉴定时常会听到评审专家说：这个检查没做，就不能断定医生没有问题。所以 医生一般都会尽量多做检查，并且认为这些检查都是“适度医疗”。 医生的经验决定适度与否 一位 76 岁老年男性患者，间断胸痛 5 天，曾来门诊就诊，年轻医生检查后问题不大而告知回家随诊，没有必要住院。咨询一位老大夫后告知 必须住院详查，患者犹豫中，次日胸痛再发，持续 4 小时不缓解，结果是 急性广泛前壁心肌梗塞，立即介入治疗，险些死在手术台上。该患者门诊 年轻大夫看了一般检查没有问题而放回家，老大夫凭病史就断定有严重问 题，力荐住院诊治。显然住院诊治是“适度医疗”，非常有必要，甚至可以避免本次急性大面积心肌梗死。此例患者的经历说明临床大夫的经验是适 度医疗的重要影响因素。医生经验不足，可能会给予患者“过度检查”，以弥补经验欠缺误诊的问题 [2] 。但也可能像此例患者对病情认识不足而延误了疾病的诊治。 患者角