CSCEC8B-SP-B10314-受限空间作业审批表.pdfVIP

市政管道、地下室等受限空间作业审批表 年 月 日 时 分 — 工程名称 作业时间 年 月 日 时 分 作业班组 所属单位 施工具体部位 作业人员 （签名） 作业内容 危险因素 口中毒 口窒息 口火灾 口爆炸 口灼烫伤 口触电 口坠落 口机械伤害 口其它伤害 ________ 确认安全措施符合要求（ 签名 ） 序号 主 要 安 全 措 施 是否符合作业条件 作业人 监护人 1 作业人员和监护人员已接受安全教育和交底。 2 作业场所内照明充足，并配备应急照明设施。 3 作业场所内可燃材料及其它影响安全的物料已清除。 个人防护及防毒用品齐全、完备，呼吸器、梯子、绳索 4 等各类抢救器具已到位。 测定用仪器准确可靠、连续测定仪器和人员配备齐全、 5 完备 6 作业场所通风良好，送 / 排风机工作正常。 7 进入受限空间前进行气体检测，达标方可进入。 个人防护器材： 救生索 [ ] 灭火器 [ ] 安全带 [ ] 呼吸器 [ ] 防爆照明灯 [ ] 防尘口罩 [ ] 提升设备 [ ] 通讯设备 [ ] 其他防护器材： 时间 氧含量 可燃气体 一氧化碳 其他化学品 允许范围 气体检测 我已做好上述准备工作，被告知并确认了工作中的危险性，我将同监护人一起确认现场安全状况，检查个人防护用 品及器材，保证不在危险状况下参与工作。 作业人员签名： 日期： 审请人签名： 日期： 安全员意见： 施工主管意见： 签名： 日期： 项目经理审批意见： 签名： 日期： 工作结束确认人和结束时间： 签名： 日期：