难治性上消化道出血的诊治.pptVIP

药物治疗 生长抑素及其类似物 可广泛收缩腹腔内动脉，一定程度抑制胃酸分泌，有助于非门脉高压所致的消化道大出血。 第三十页，共43页。 药物治疗 沙利度胺 去氨加压素: 遗传性毛细血管扩张症、 vW因子缺乏 达那唑:控制部分遗传性毛细血管扩 张症 血管发育不良 第三十一页，共43页。 难治性上消化道出血的诊治 第一页，共43页。 原因不明、病因难除或病情危重、出血量大而反复（反复出血超过24小时），经内科治疗难以控制的消化道出血。 定 义 第二页，共43页。 病因不明 病因难除 病因 病情 病情危重 多病共患 性质 显 性 隐 性 第三页，共43页。 恶性肿瘤 溃疡浸蚀动脉破例出血 血管畸形 急性胰腺炎导致动脉瘤破入十二指肠 有严重基础疾病 第四页，共43页。 诊 断 胃 镜 可酌情重复检查，同时可行内镜下治疗 建议：高度重视急诊内镜的重要性！ (2010亚太急性非静脉曲张性上消化道出血的共识意见) 第五页，共43页。 上消化道钡餐 诊 断 阳性率低 仅出血间歇期可用 第六页，共43页。 核素扫描 诊 断 要求出血量达到0.1～0.5ml/min 诊断阳性率：26% ～ 78%，定位 准确率26% ～ 78% 第七页，共43页。 诊 断 血 管 造 影 要求出血速度0.5ml/min 阳性率： 21% ～ 72% 第八页，共43页。 诊 断 术中胃镜检查 第九页，共43页。 诊 断 仿 真 CT 第十页，共43页。 治 疗 内镜治疗 2 介入治疗 3 手术治疗 4 药物治疗 1 第十一页，共43页。 质子泵抑制剂 药物治疗 第十二页，共43页。 3 维生素和铁的吸收减少 影响因素 1 药物本身不良反应 2 机体感染 4 钙吸收减少与骨折 5 高胃泌素血症 心脏安全性 7 夜间酸突破（NAB） 6 第十三页，共43页。 药物代谢：非酶代谢血药浓度稳定， 个体差异小。 药物相互作用：一代、二代PPI可影响 氯吡格雷的代谢。 第十四页，共43页。 .抗血小板聚集治疗是心血管领域最常用的治疗策略，尤其是在ACS及介入治疗中已成为常规。但抗血小板聚集治疗尤其是双联抗血小板聚集治疗又在一定程度上增加了消化道出血的风险。 为降低出血风险，使不使用、如何正确使用PPI? 第十五页，共43页。 让我们看看专家怎么说 2010ACCF/ACG/AHA应用质子泵抑制剂预防抗血小板聚集时胃肠道出血的专家共识 第十六页，共43页。 专 家 建 议 1.对于有上消化道出血病史的患者，推荐使用PPI减少消化道出血。 2.PPI适用于多种消化道出血危险因素而需要进行抗血小板治疗的患者。（消化道出血的危险因素包括：高龄（大于65岁）、联用抗凝药物和激素或非甾体类抗炎药（包括阿司匹林）、幽门螺旋杆菌感染） 3.与不治疗相比，应用PPI和H2RA减少消化道出血风险。PPI减少消化道出血的作用比H2RA更明显。 第十七页，共43页。 专 家 建 议 避免合用氯吡格雷与奥美拉唑，泮托拉唑可能是一个替代治疗方案。 不推荐上消化道出血风险较低的患者常规使用 PPI或H2RA，这些患者从预防性治疗中获益甚 少。 制定联用PPI与噻吩吡啶类的临床决策须全面评估风险与获益，同时考虑心血管和消化道并发症的可能。治疗需个体化。 第十八页，共43页。 2011ESC IA类证据 高龄（大于65岁） 1 2 3 联用抗凝药物和激素 幽门螺旋杆菌感染 危险因素是关键 第十九页，共43页。 活动性出血期间，能否抗凝、抗血小板治疗？ 第二十页，共43页。 活动性出血期间可以应用的抗凝药物： 1、低分子肝素 2、利伐沙班：新的口服抗凝药物，是一个具有高度选择性直接抑制呈游离状态的Xa因子的药物，而且还可抑制结合状态的Xa因子以及凝血酶原活性，对血小板聚集没有直接作用。其具有生物利用度高，治疗疾病谱广，量效关系稳定，口服方便，出血风险低的特点。其治疗窗宽且无需常规凝血功能监测的优势 第二十一页，共43页。 抗血小板药物风险更高！ 可选用抗血小板药物：低分子右旋糖酐 第二十二页，共43页。 2010亚太急性非静脉曲张性上消化道出血的共识意见 活动性出血停止后一周可加用阿司匹林。 第二十三页，共43页。 指应用质子泵抑制剂（PPIs,一般指标准剂量）的患者在夜间（22∶00 pm ～ 06∶00 am）胃内pH 值低于4 且持续超过60 分钟的现象 夜间酸突破（NAB）