昌乐县人民医院心内科疾病诊疗规范.docxVIP

精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - - - . 昌乐县人民医院心内科 急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗标准 一、心肌梗死分型 我科使用第三版“心肌梗死全球定义〞，将心肌梗死分为 5 型； 1 型：白发性心肌梗死；由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、 糜烂或夹层， 引起一支或多支冠状动脉血栓形成， 导致心肌血流削减或远端血小板栓塞伴心肌坏死； 患者大多有严肃的冠状动脉病变， 少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常； 2 型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死；除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平稳， 导致心肌损耗和坏死， 例如冠状动脉内皮功能反常、冠状动脉痉挛或栓塞、 心动过速／过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚； 3 型：心脏性猝死；心脏性死亡伴心肌缺血病症和新的缺血性心电图转变或左束支阻滞，但无心肌损耗标志物检测结果； 4a 型：经皮冠状动脉介入治疗 〔percutaneouscoronary interventio，n PCI〕相关怀肌梗死；基线心脏肌钙蛋白 〔 cardiac troponin，cTn〕正常的 患者在 PCI 后 cTn 升精深过正常上限 5 倍；或基线 cTn 增高的患者， PCI 术后 cTn 上升≥ 20%，然后稳固下降；同时发生： 〔1〕心肌缺血病症；〔2〕心电图缺血性转变或新发左束支阻滞； 〔3〕造影示冠状动脉主支或分支堵塞或连续性慢血流或无复流或栓塞； 〔4〕新的存活心肌丢失或 - .word.zl. 第 1 页，共 30 页 - - - - - - - - - - 精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - - - . 节段性室壁运动反常的影像学表现； 4b 型：支架血栓形成引起的心肌梗死；冠状动脉造影或尸检发 现支架植入处血栓性堵塞，患者有心肌缺血病症和〔或〕至少 1 次心肌损耗标志物高于正常上限； 5 型：外科冠状动脉旁路移植术 〔 coronary arterybypassgrafting， CABG〕相关怀肌梗死； 基线 cTn 正常患者． CABG 后 cTn 升精深过正常上限 10 倍，同时发生： 〔1〕新的病理性 Q 波或左束支阻滞； 〔2〕血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉堵塞； 〔3〕新的存活心肌丢失或节段性室壁运动反常的影像学证据； 本指南主要阐述 1 型心肌梗死〔即缺血相关的白发性急性 STEMI〕的诊断和治疗； - .word.zl. 第 2 页，共 30 页 - - - - - - - - - - 精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - - - . 二、STEMI 的诊断和危险分层 〔一〕临床评估 1．病史采集：重点询问胸痛和相关病症； STEMI 的典型病症为胸骨后或心前区猛烈的压榨性疼痛〔通常超过 10—20 min〕，可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸 困难等； 含硝酸甘油不能完全缓解； 应留意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死〔特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者〕 ；既往史包括冠心病史〔心绞痛、心肌梗死、 CABG 或 PCI〕、高血压、糖尿病、外科手术或拔牙史，出血性疾病〔包括消化性溃疡、脑血管意 外、大出血、不明缘由贫血或黑便〕 、脑血管疾病〔缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血〕以及抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史； 2．体格检查：应亲热留意生命体征；观看患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色惨白、烦躁担忧、颈静脉怒张等；听诊有无肺部哕音、心律不齐、心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征；我科接受 Killip 分级法评估心功能〔表〕 ； 表 1 Killip 心功能分级法 分级 病症与体征 I 级 无明显的心力衰竭 Ⅱ级 有左心衰竭，肺部哕音 50% 肺野，奔马律，窦性心动过速或其他心律失常，静脉压上升，有肺淤血的 X 线表现 Ⅲ级 肺部哕音 50% 肺野，可显现急性肺水肿 Ⅳ级 心原性休克，有不同阶段和程度的血液动力学障碍 〔二〕试验室检查 1．心电图：对疑似 STEMI 的胸痛患者，应在首次医疗接触 〔 first medical contact．FMC〕后 10 min 内记录 12 导联心电图 [下壁和〔或〕 - .word.zl. 第 3 页，共 30 页 - - - - - - - - - - 精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - - - . 正后壁心肌梗死时需加做 V3R~V5R 和 V7~V9 导联]；典型的 STEMI 早期心电图表现为 ST 段弓背向上抬高〔呈