难治性哮喘的诊断和治疗进展.pptVIP

DA的常见原因及对策 （七）依从性差：导致难治性哮喘的重要原因。 表现为： ①不能按规定剂量、疗程用药，未正确掌握吸入技术； ②不能按规定的要求记“哮喘日记”、不能定时应用袖珍式峰速仪测定并记录PEF值； ③不能准确地描述自己的病情和用药情况； ④不能定期来院复诊。 第三十页，共48页。 DA的常见原因及对策 对策： （1）加强对病人及家属的教育，建立医患之间的良好的合作关系 （2）根据哮喘患者造成依从性的具体原 因，采取相应措施 （3）尽量开设哮喘专病门诊“热线电话” 第三十一页，共48页。 DA的常见原因及对策 （八）特应性哮喘： 哮喘属于多基因遗传病，由位于不同染色体上成对的致病基因共同作用而引起。 特应性(atopy)患者作过敏原皮试时往往对多种过敏原均呈阳性反应。 这种患者减敏治疗的疗效往往不好，成为DA的原因之一。 第三十二页，共48页。 DA的常见原因及对策 研究还发现β2受体的遗传具有多态性（polymorphism） 重症哮喘和激素依赖型哮喘病人有高频率的Gly16，即16位的精氨酸（Arg）被甘氨酸（Gly）替换的频率较高 第三十三页，共48页。 DA的常见原因及对策 对策： （1）遗传筛查有助于确定易感哮喘的高危者，对这类人群在幼年即进行哮喘的预防和治疗。（2）具有不同遗传变异的个体可能会对同一种治疗有不同的反应，因此了解某一具体哮喘病人的基因型有助于制定最佳的治疗方案。（3）如果能确定与支气管哮喘发病有关的一个关键基因，可望采取基因治疗。 第三十四页，共48页。 难治性哮喘的诊断和治疗进展 第一页，共48页。 前 言 通过吸入激素（ICS）和吸入β2受体激动剂治疗后，大多数哮喘患者能达到有效控制，但是临床上仍有约5%～10%的哮喘患者通过常规治疗包括使用高剂量吸入型糖皮质激素后仍不能有效控制，临床上通常称为“难治性哮喘” (Difficult asthma, DA)。 难治性哮喘的病因复杂，治疗棘手，病情迁延易并发肺源性心脏病、呼吸衰竭，甚至致死。 第二页，共48页。 定义和诊断 美国胸科协会（ATS）使用“顽固性哮喘”（Refractory asthma, RA）来描述这类治疗困难的哮喘。 定义：在排除其他诊断，导致哮喘加重的因素得到控制，患者治疗依从性较好等，患者仍具有下列1条主要标准和2条次要标准的哮喘。 第三页，共48页。 定义和诊断 主要标准：为使哮喘控制到轻至中度水平： ①需不间断或基本不间断（1年中超过50%的时间）使用口服糖皮质激素； ②需要高剂量吸入糖皮质激素等。 高剂量ICS的标准为： 二丙酸倍氯米松1260μg/d； 布地奈德1200μg/d； 氟尼缩松和曲安缩松2000μg/d; 丙酸氟替卡松880μg/d. 第四页，共48页。 定义和诊断 次要标准： ①除ICS治疗外，每天需要支气管扩张药 ②需要每天或几乎每天使用短效β2受体激动剂 ③持续的气流阻塞（FEV180%预计值；PEF日内变异率20%） ④每年至少1次因哮喘去急诊就诊 ⑤每年口服糖皮质激素至少加量3次以上 ⑥口服或吸入糖皮质激素减量≤25%时症状立即 恶化 ⑦既往有几乎致命的哮喘发作 第五页，共48页。 定义和诊断 高剂量吸入激素反应性作为最重要的诊断标准，临床上对于判定患者哮喘是否“难治”具有重要的指导意义。 第六页，共48页。 DA的临床类型和特征 1.急性重症哮喘 2.脆性哮喘 3.慢性难治性哮喘 4.致死性哮喘 第七页，共48页。 DA的临床类型和特征 急性重症哮喘: (1)常伴有高碳酸血症或需要机械通气 ； (2)即使接受了“充分的”治疗后,仍可再 次出现这种严重发作； (3)需要接受多个疗程的全身性激素治疗； (4)常见诱因:未及时给予抗炎药物治疗、对阿司匹林等非甾体类抗炎药物过敏、职业性哮喘、心理社会性因素等。 第八页，共48页。 DA的临床类型和特征 脆性哮喘： I型：虽经积极、正规治疗,仍有持续性、 极其明显的最大呼气流量（PEF）波动和反复哮喘发作 Ⅱ型：在哮喘控制“良好”的情况下,突然急性哮喘发作 第九页，共48页。 DA的临床类型和特征 脆性哮喘的特点： (1)可在没有明显触发因子的情况下,在数分钟(I型)-数小时(Ⅱ型)内发作哮喘； (2)长期给予激素(口服或吸入) 治疗不能防止其急性发作； (3)发作间歇期肺功能可能正常； (4)PEF变异率大多在夜间或凌晨肺功能急性降低； (5)危险因素:包括特应性、突发的食物不耐受、心理社会学因素等。 第十页，共48页。 DA的临床类型和特征 慢性难治性哮喘:存在持续性、“固定性”气道阻塞 。 (1)肺功能