病理科全面质量管理及持续改进方案及控制流程纲要.docxVIP

病理科全面质量学习管理及连续改良实行方案及控制流程纲领纲领 病理科全面质量学习管理及连续改良实行方案及控制流程纲领纲领 PAGE / NUMPAGES 病理科全面质量学习管理及连续改良实行方案及控制流程纲领纲领 . 病理科全面质量管理与连续改良方案与控制流程 检查标准 1：病理部门布局、设备、设备、工作流程和人员构造合理，管理规范，知足 临床工作需要。 查核方法与举措举措： ① 依法执业，设备人员准入，各种证书齐备。增强梯队建设， 促使人员构造合理化； ② 进一步完美病理科布局及用房， 设备、 设备及技术项目切合要求， 知足临床诊疗、科研及教课工作需要；③ 健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落 实履行状况，对发现的问题进行剖析、总结，实时改良，从制度建设上不停增补、完美；④ 增强科室新业务新技术、法律、法例的学习，有培训计划和记录，成立职工培训档案。 检查标准 2：成立并履行病理质量管理制度，按期展开质量评论和改良工作，严格履行 标本查对制度。 查核方法与改良举措： ① 严格履行标本查对制度，两人同时对标本与送检内容能否相 符；病史、 实验室检查、手术所见等能否填写详确进行查对，病房手术室标本由手术室护理 人员送病理科，而后查收同时署名；② 严格履行标本、切片查对交接制度，交接环节由诊 断医师和病理技师同时查对； ③ 严格履行标本保留及销毁制度， 拟订工作流程； ④ 增强病 理报揭发送制度的落实，仔细做好签竣工作；⑤ 增强病理结果登记制度的落实，做好各项 信息查对和正确编写病理号的工作；⑥ 严格履行冰冻迅速预定和报告制度。临床医师要提 前一天预定，详尽填写； 病理医师与病人或家眷交流，共同签订检查赞同书；检查结果由病 人家眷签收送手术室；⑦ 科室质控人员按期对各项制度的履行状况进行自查并记录。每季 度召开质量安全管理和连续改良工作会议，对存在的问题实时剖析、总结、 讲评、 改良并备 案。 检查标准 3：病理报告实时、正确、规范，严格审查制度。 查核方法： 按期抽查惯例制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理 检查报告时间。查察高级诊疗医师审查诊疗、会诊的记录。 改良举措： ① 严格工作流程，明确职责任务，司职到位，保证惯例及疑难诊疗报告质 量。对疑难病例做好特别检查记录、会诊记录等；② 严格履行病理上司医师复片制、科内 疑难病理读片制和会诊制。 增强与上司医院病理专业的技术交流， 常常性的展开疑难病理上 级医院会诊业务，提升医院病理诊疗能力；③ 增强青年技师“三基”训练，展开岗位练兵， 每个月安排一次业务培训并考试，不停提升工作人员的诊疗技术水平；④ 科室质控人员检查 标本、切片查对交接纪录和报告审查履行状况； 每季度总结切片质量， 与负责医师实时交流； ;. . 每季度由科主任检查疑难病理例记录及报揭发送记录和病理高级诊疗医师按规程审查诊疗 的正确及规范状况， 保障病理报告实时、 正确、规范。达成术中冰冻病理自送检到出具结果 时间≤ 40 分钟的质量指标。 检查标准 4：提升冰冻切片与白腊切片的诊疗切合率。病理切片、蜡块保留切合规定。 查核方法与改良举措： ① 不停提升标本取材和标本切片的质量，每季度由科室质控员 统计冰冻切片与白腊切片的诊疗切合率， 科主任检查诊疗切合率， 剖析差错原由， 实时改良， 保证冰冻切片与白腊切片诊疗切合率≥ 95%的质量指标；② 安排专人负责保留病理切片、 蜡块并按期观察，落实查问借阅制度。标本、腊块封存时间达标。保证冰冻、白腊切片优秀 率≥ 85％的质量指标。 检查标准 5：环境保护及人员防备切合规定。 查核方法与改良举措： ① 依据程序进行标本的采集、确立、办理、安全转送及销毁。 标本办理切合院内感染。 布置空调等排风设备、消毒设备，污水办理系统， 保证优秀工作环 境与安全；② 严格恪守病理科消毒隔绝制度，工作人员戴口罩、帽子、手套。污染区每天 依据规定进行消毒， 传染性标本更应注意消毒， 按期检查标本的履行状况和特别标本的保留状况，以防污染环境； 检查标准 6：患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。 查核方法： 配合客户服务部， 按期、 随机对门诊、病房手术病人和手术科室医护人员发 放病理质量及服务满意度检查表，并反应给病理科。 改良举措： ① 科主任按期从检查反应中查找问题原由， 提出解决方案并实行； ② 按期 召开与临床科室的联席工作会议，对存在的问题进行磋商并提出解决方案并实行。 ;.