病理学病案分析 (1).docxVIP

病例一 某患者头晕、乏力、心慌、胸闷近半年，20天前出现不规则发热、心慌、胸闷加剧，且有咳嗽、气急，甚至夜间不能平卧，下肢浮肿，近日来上述症状加重，间或痰中带血，尿量减少入院。 体查：T38℃，P124次/分，BP140/90mmHg，慢性病容，呼吸急促、半卧位。颈静脉怒张，心尖区可触及双期震颤，心界向左扩大，心尖部可闻及舒张期雷鸣样杂音及收缩期Ⅲ-Ⅳ级吹风样杂音，向腋下及背部传导。主动脉瓣区可闻及Ⅲ-Ⅳ级收缩期杂音和舒张期杂言，向右侧颈部传导。肝于右肋下2cm、剑突下3cm可触及，肝颈静脉回流征阳性。腹部有移动性浊音。双下肢凹陷性水肿。 实验室检查：WBC 12×10/L、N80％、L20％,血培养查出草绿色链球菌。 入院后经治疗症状有所缓解。后患者心尖部杂音音调突然改变，继而出现昏迷，右侧偏瘫，经抢救无效死亡。 尸解所见： 1.风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，关闭不全；主动脉瓣狭窄，关闭不全，左右心室扩张。 2.慢性肺淤血、慢性肝淤血、腹水形成。 3.左侧大脑液化性坏死灶形成。 思考题： 1.风湿病的基本病变是什么？请结合病例说明患者出现二尖瓣狭窄、关闭不全、主动脉瓣狭窄、关闭不全机理。 2.患者左心功能不全的临床表现有哪些？试述其发生机制。 3.患者右心功能不全的临床表现有哪些？试述其发生机制。 4.患者发热、WBC增高、血培养阳性说明什么问题？心尖杂音音调突然改变的原因是什么？ 5.请分析患者死亡原因。 解析： 1.风湿病的基本病变：感染性肉芽肿性炎，病变分三期：变质渗出期、增生肉芽肿期、瘢痕期。 瓣膜结缔组织变性坏死 → 风湿小体 ↓瓣膜撞击 ↓ 内皮受损 纤维化 ↓ ↓ 白色血栓 → 极化 → 瘢痕 →反复发作→大量疤痕→狭窄关闭不全（心瓣膜病） 瓣叶粘连、瓣膜增生变硬 → 狭窄 瓣膜卷曲缩短、增厚变硬、腱索增粗缩短 → 关闭不全 ２．左心功能不全的临床表现：呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、吐粉红色泡沫痰。 左心功能不全（左心衰）的发生机制：左心室代偿 → 左室离心性肥大（左室肌源性扩张，肌壁变薄，肉柱变扁）→ 左心功能不全（左心衰）→ 肺静脉回流障碍→ 慢性肺淤血。 ３．右心功能不全（右心衰）的临床表现：双下肢水肿、腹水、肝脾肿大、颈静脉回流征阳性。 右心功能不全的发生机制：左心功能不全 → 肺静脉回流障碍 → 慢性肺淤血 → 肺阻力↑→ 肺动脉高压 → 右室负荷↑→右室失代偿 → 右心功能不全→ 上下腔静脉回流障碍 → 全身淤血。 ４．患者WBC增高，血培养阳性说明患者在心瓣膜病变基础上伴有细菌（草绿色链球菌）感染，形成亚急性心内膜炎。 在心瓣膜上形成亚急性细菌性血栓 → 较大赘生物质地松脆易脱落。 心间杂音音调突然改变是由于心瓣膜上形成的细菌性血栓脱落。 5.患者死亡原因： 1）亚急性细菌性（感染性）心内膜炎心瓣膜感染性血栓（赘生物）→脱落→左心→主动脉→脑动脉→脑栓塞→脑梗死→昏迷→死亡。 2）左、右心衰→ 死亡。 病例二 患者，男性，57岁。高血压升高10年，劳累后呼吸困难，双下肢浮肿一年左右渐变黑，疼痛数月。 现病史：10年前常感头昏头痛，当时检查发现血压200∕100mmHg左右，经休息、治疗病情稳定。5年前出现记忆力减退，心悸等症状，虽经治疗效果不佳。近1年来出现劳作后呼吸困难、不能平卧，咳嗽及咳泡沫痰，双下肢水肿。近4月来又感下肢发凉、麻木。近几天右脚疼痛难忍，不能活动，皮肤渐黑，感觉消失。入院行截肢手术。术后心衰加重病情恶化，经抢救无效死亡。 既往史：既往健康，吸烟30余年，不嗜酒，其父死于高血压病。 体格检查： T38℃，P110次∕分，R26次∕分，BP180∕110mmHg 慢性病容，端坐呼吸，口唇、皮肤发绀，颈静脉怒张，双肺可闻及湿罗音。心率110次∕分，律齐，叩诊心界扩大。肝肋下3.0cm缘钝质稍硬，双下肢凹陷性水肿。右足肿胀皮肤湿润、发黑。 实验室检查：H 120 g∕L,WBC5.0×10∕L, N75％ L20％ 尸体解剖摘要： 心脏：体积增大,452克。左心室壁厚1.4㎝，乳头肌及肉柱变扁。4个心腔均扩张，尤以左心室和左心房腔扩张明显。镜下：见左心室肌纤维增粗、变长，细胞核拉长、染色深。 主动脉、左冠状动脉右下肢颈前动脉内膜面均见散在的灰黄色、灰白色斑块隆起。右胫前动脉管腔内有一灰白色与灰褐色相间的层状圆柱状物堵塞，与管壁粘连紧。 肺：双肺体积增大，色棕褐，质较硬韧。镜下：见肺泡壁毛细血管扩张充血。肺泡腔内有红细胞，淡红色液体和