敬老院调查问卷.pdf

. 敬老院社会实践调查报告 论文（报告、案例分析） 院 系 专 业 小组成员 指导教师 2015 年 09 月 . . 你好，我们是上海师范大学的学生。 目前正在进行上海市区养老院的需求差 异的立项课题调查。目的是了解显示养老的现状和问题，对养老模式进行反思， 提出建议和意见，帮助养老机构改善服务。 本次调查采取无记名方式， 信息将会被保密， 请安心完成我们的问卷。 感谢你们 的配合 ! 附件一：上海市区敬老院调查问卷 调查地点 上海市 _____________敬老院 基 性 男 □ 年 46 — 55 □ 56 — 65 □ 66 —75 □ 76 （含）以上 □ 别 女 □ 龄 本 家庭人口状况 信 家庭经济状况 主要收入来源 无（含文盲、半文盲） □ 小学 □ 初中 □ 高中 □ 文化水平 中专 □ 大专 □ 本科 □ 研究生及以上 □ 息 调查者其它问题记录： 调查内容： 1 、您对当前养老院现状满意吗？ A 、满意 B、比较满意 C、不满意 D、根本不满意 2 您目前的婚姻状况 A 、未婚 B、已婚 C、离异 D 、丧偶 3 请问您目前的收入来源于 A 、退休金 B、儿女供给 C、劳动收入 D 、社会补助 6 您对生活费用的承担情况 A 、可以承担 B、有困难 C、很困难 D 、不好说 7 您是否有孤独感 A 、不会感到 B、偶尔感到 C、经常感到 D 、不好说 . . 8 您怎样看待“养儿防老”的传统观念？ A 、应该继续保持 B、有些过时 C、将来养老儿女靠不住 D 、不好说 9 您与父母／子女关系如何？ A 、很融洽 B、一般 C、不是很好 D 、很不好 E、不愿说 12 是否参加养老保险： A 、是 B、否 （如果本题选择“B、否”选项直接进入第 17 题） 13 您认为老年人的幸福主要取决于 A 、 身体健康 B、家庭和睦 子女孝顺 C、有稳定的经济收入 D、生活环境良好 E、充实的业余活动 F、 社会的尊重 G、发挥自己的余热 H 、其他 9. 您兴趣爱好有哪些 [多选题 ] （ ） A. 读书看报 B.书法诗画 C.下棋打牌 D.园艺 E.听音乐 F.看电视 G.唱歌跳舞 H.戏 曲表演 I.体育锻炼 J.散步 K.与他人聊天 L.其他 M. 没有爱好 10.您对养老院住宿条件的满意程度（ ） A. 很满意 B.满意 C.一般 D.不满意 E.很不满意 11.您对养老院膳食条件满意程度（ ） A. 很满意 B.满意 C.一般