耐多药肺结核患者服药卡.docVIP

耐多药肺结核患者服药卡 姓 名 治疗方案 当月 服 药 第几 日 * Z 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  耐多药肺结核患者第 月服药卡（正面） 市起止时间： 20 年 月 日至 20 年 月 日（治疗月序：） 年 耐多药肺结核 地 址 龄 患者登记号 ( 1) 6Z Am(Cm/Km) Lfx Cs ( PAS ) Pto/18Z Lfx Cs ( PAS) Pto ( 2) 12Cm Mfx PAS Cs Clr Amx/CIv /18Mfx PAS Cs Clr Amx/Clv (3)其他 药物 不艮 反应 服约人督导人 症状 及处 Lfx Mfx Am Cm Pto PA S E Cs 签字员签字 理方 法 *按实际治疗月序填写，即从患者首次实际服药第一天开始填写第一行。 记录标记 :0 = 直接观察服药 N = 没有监督服药 X =没有服药 注意：请将该表格于次月患者随访时交定点医疗机构主管医生 耐多药肺结核患者第 月服药卡（背面） 最近一次痰检回报 结果 送检日期 报告日期 结果 痰涂片 痰培养 复查时间与项目 复杳时间 复查项目 复杳时间 复查项目 年 痰标本 血液标本 20 年 痰标本 血液标本 月 月 日 曰 X 线 其他 X 线 其他 年 痰标本 血液标本 20 年 痰标本 血液标本 月 月 日 日 X 线 其他 X 线 其他 ______ 取药记录 取药 时间  药物品种及种类 吡嗪 酰左氧 氟 莫西 阿米 卷曲 霉 丙硫 异 对氨 乙胺 环丝 胺 沙 星 沙星 卡星 素 烟 胺 基水杨丁醇 氨酸 酸 （片） （片） （片） （片） （支） （支） （片） （片） （片） 20 年 月 日 20 年 月 日 （专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制，期待你的好评与关注）  制、编