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文档如有侵权，请联系本人协改正删除，内容如有不当之处，请联系本人改正或者删除，谢谢。 文档如有侵权，请联系本人协改正删除，内容如有不当之处，请联系本人改正或者删除，谢谢。 新住院病案首填写说明报告 序言 为了适应医疗体制改革及单病种收费需要, 卫生部决定将现行2001版病案首页全方面修订, 形成明年将实施2012版新首页。 病案首页作用 1 为临床医疗提供信息 2 为多种保险收费提供依据 3 医疗纠纷争议时提供书证 4 患者了解病情依据 新首页设计标准 1 可行性: 数据轻易采集 2 科学性: 删除诊疗符合率及确诊日期 3 客观正确性: 不用主观判定指标, 如 出院情况 4 降低临床医生工作量: 尽可能经过HIS和电子病历搜集数据 新住院病案首页 新住院病案首页1-1 大连医科大学隶属第二医院X 新住院病案首页1-2 新住院病案首页1-3 新住院病案首页2-1 新住院病案首页2-2 住院病案首页项目修订说明 此次新首页修订了9项, 增加了20项, 降低了15项, 调整了5项, 具体以下: 一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称, 并增加了“组织机构代码”项目。 二、“医疗付款方法”修订为“医疗付费方法”。 三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”, 方便对患者随访及统计患者起源等信息。 四、增加了“入院路径”。 五、“病室”修订为“病房”。 住院病案首页项目修订说明 六、增加了门（急）诊诊疗“疾病编码”。 七、删除了“入院时情况”、“入院诊疗”、“入院后确诊日期”。 八、调整“出院诊疗”表格, 充足利用有限版面, 增加“其她诊疗”填写空间; 删除了表格中“出院情况”栏目, 修订为“入院病情”相关项目; “ICD-10”修订为“疾病编码”。 九、增加了损伤、中毒“疾病编码”。 十、删除了“医院感染名称”。 住院病案首页项目修订说明 十一、增加了“病理诊疗”填写空间, 增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可依据医疗实际, 合适增加“肿瘤形态学编码”等项目。 十二、“药品过敏”增加了“有、无”选项。 十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab” 十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”, 并提前至第一页。 十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页, 并对填写内容进行修改。 住院病案首页项目修订说明 十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”, 删除了“硕士实习医师”署名项, 有资质硕士填在住院医师处, 无资质填在实习医师处。 十七、增加了“责任护士”项目, 以适应责任制护理服务示范工程需要。 十八、对与手术相关项目进行了修订, 并在次序上进行了调整, “手术、操作”均修订为“手术及操作”; 增加了“手术等级”项目; 对“切口愈合等级”进行了调整。 十九、增加了“离院方法”相关项目。 二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划” 住院病案首页项目修订说明 二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。 二十二、删除了“手术、诊疗、检验、诊疗为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。 二十三、对住院费用统计项目进行了调整, 统一标准, 便于统计分析。 一 基础要求 (一) 凡此次修订病案首页与前一版病案首页相同项目, 未就项 目填写内容进行说明, 仍根据《卫生部相关修订下发住院病案首页通知》（卫医发〔2001〕286号）实施。 （二）署名部分可由对应医师、护士、编码员手写署名或使用可靠 电子署名。 （三）凡栏目中有“□”, 应该在“□”内填写合适阿拉伯数字。栏目中 没有可填写内容, 填写“-”如: 联络人没有电话, 在电话处填写“-” 。 （四）疾病编码: 指患者所罹患疾病标准编码。现在根据全国统一ICD-10编码实施。 （五）病案首页后面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院等级类别增加具体项目。 二 部分项目填写说明