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儿科护理质量安全持续改进记录表 管理工具：PDC/AS环 实施时间：2015年12月8日 项目 提高患者身份识别率 检测项目 输液治疗发生患者身份识别错误 预期目标患者身份识别准确率零缺陷 检测结果 2015年出现2例因输液发生患者身份识别错误 问题叙述 1、2015年12月7日对患儿输液时发生了错误，因在转床时未及时更 改床头卡信息及输液单信息，护士在进行操作前也未认真核对，导致 身份识别错误。 问题的原因分析：（用鱼骨图追原因）  儿科患儿沟 通障碍人员不足，责 任制护理落实/ 加床病人多，换床频■一1/繁晨间为输液高 峰时段，工作里大同展开PDCAM查与改进 口偶发性异常，不需调查是否展开调查与改进制度、流程欠完善环境因素管理因素 儿科患儿沟 通障碍 人员不足，责 任制护理落实 / 加床病人多，换床频■一 1/繁 晨间为输液高 峰时段，工作 里大 同展开PDCAM查与改进 口偶发性异常，不需调查 是否展开调查与 改进 制度、流程欠完善 环境因素 管理因素 缺乏日常监督 家属催促尽快 完成输液 患者因素 护理人员因素 安全意识淡薄 未养成操作前后查对的习惯 未接 受培 训 患儿抓扯腕带, 使腕带易丢失 缺乏培训乙 计戈U (Plan ) 1、患者身份识别准确率零缺陷施 1、患者身份识别准确率零缺陷 1、健全患者身份识别制度及流程，加强患者身 份识别制度的监督检查。 2、加强安全意识，提高护理人员责任心，定期 对护士进行患者身份识别专项培训，并定期抽 查患者身份识别的相关知识，督促其严格遵循 工作制度和操作流程。 3、及时补全患者的床头卡及腕带信息，防止因 转床过程中产生信息不准确或发生混乱而引起 医疗纠纷。 4、加强患者宣教，取得患者的主动配合，邀请 患者及家属一起参与身份识别制度的执行和护 理安全的管理。 总结、再优化(Act) 查 Check) 1、不定期对患者身份识别进行督察，发现问题 及时反馈。