病历书写规范.pptVIP

医患沟通、知情同意书 新增条目较多，具体如下： 患者个人承担医疗费用高的诊疗活动知情同意书。 麻醉知情同意书 门诊手术（操作）麻醉后处理知情同意书 肿瘤化疗知情同意书 放射治疗知情同意书 产妇分娩方式知情同意书 中、晚期妊娠引产知情同意书 新生儿疾病筛查知情同意书 新生儿听力筛查知情同意书 早产儿氧气治疗知情同意书 收住日间病房知情同意书 尸体解剖知情同意书 围产儿尸体解剖知情同意书 临床路径入组知情同意书 原“输血治疗同意书”更改为“输血/血液制品知情同意书”。 知情同意书 知情同意书必须经患者或其近亲属、法定代理人、关系人签字，医师签全名。非患者本人签署的各类知情同意书，由患者近亲属或其法定代理人、关系人签字的，应提供授权人的授权委托书、有效身份证明及被委托人的有效身份证明，并提供有效身份证明的复印件。其授权委托书及有效身份证明的复印件随同知情同意书归入病历中保存。 知情同意书及医患沟通记录 无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的患者，由其近亲属、法定代理人、关系人签署的各类知情同意书，必须提供其近亲属、法定代理人、关系人的身份证复印件并注明与患者的关系。未满十八周岁的未成年人由其法定监护人签署的各类知情同意书，必须提供身份证复印件并注明与未成年患者的关系。 知情同意书一式两份，医患双方各执一份。医疗机构应将其归入病历中保存。门诊的各类知情同意书交病案室存档，其保管期限同门诊病案。 知情同意书及医患沟通记录 病历书写规范 病历书写规范病历书写规范 新旧版本内容的差别 目前病历书写中常见问题 第一章 病历书写的基本规则和要求 增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是……的行为。（特指是一种行为） 增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。 “极端负责的精神”改为“认真负责的精神” 增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 病历书写应当…………规范（2010年卫生部病历书写基本规范增加内容） 眉栏项目增加“病区” 第一章 病历书写的基本规则和要求 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签字。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（删除原“词素中的数字一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”） 增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后，能支持检验或报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。 表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。 第二章 病历的格式与内容 住院病历  住院病历 【一般项目】增加：记录时间。 【主 诉】包括症状（或体征）（增加内容）及持续时间。 增加：主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20个字。 【现 病 史】 若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时， 虽与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（增加内容）  住院病历 【既 往 史】 单列【婚育史、月经史】，增加：结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等 月经史：初潮年龄 行 经 期 天 月经周期天数 末次月经时间(或绝经年龄) 【体格检查】 发育情况增加“超常”，营养状况增加“恶病质”；男性外生殖器检查增加“静脉曲张”；病理反射使用英文名称； 专科情况：未再列出需要书写专科情况的科室，仅注明“应当根据专科需要记录专科特殊情况。” 专科情况要求在居中位置另立专行。 入院时门诊/其他医院检查检验报告： 同级医疗机构检验检查结果互认 同级医疗机构医学检验和医学影像检查（检查部位正确完整、图像清晰的客观检查胶片、图像资料），原则上有关医院间应相互认可。认可医院的经治医师需对患者提供的被认可医院出具的检查资料进行阅读、分析、诊断，必要时请本院医师会诊并出具会诊报告。 对低于我院级别的医院的相关检验报告可作参考，但病理诊断必须经我院病理科会诊有相关会诊报告。 经治医师应将患者提供的的检验检查结果报告单复印件留存在病历中，并在住院病历或入院录的实验室及器械检查栏目下记录检查日期、医院名称及其结果。 住院病历 【初步诊断】增加：住院医师或以下医师书写的住院病历，入院时一律写“初步诊断”。 【入院诊断】住院后主治及以上（增加内容）医师第一次检查患者 …… 【修正诊断】凡……，上级医师（含主治及以上医师）（增加内容）必须用红笔做出“修正诊断”。删除：住院医师自己修正诊断…… 增加：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致。  24小时内入、出院记录或24小时内入院