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违纪学生谈话记录表（ 年第 号） 被谈话 院系 人姓名 性 别 班级 学号 时间 谈话人 地点 联系电话 被谈话方接受通讯方 采 用 通 讯 方 式 沟 通 时 在 场 式（电话或网络）沟通 证明人 时电话号码或号 谈话原因： 改进意见和建议： 1 / 2 、警告、严重警告、记过处分“谈话人”需为院系学工负责人；留校察看处分由教务处 或学生处与院系党总支书记一起谈话；开除学籍处分及退学处理由教务处、学生处等相 关处室负责人，与院系党总支书记、学工负责人、辅导员一起谈话。所有谈话工作人员 至少人，人谈话，人记录。 备 、“被谈话人”应为违纪学生本人。 注 、若无法与违纪学生面谈，可做通讯方式（电话或网络）沟通记录。 、此表应为原始工作记录，多者可用“表一” “表二”标注。 、谈话记录表原件编号后交教务处或学生处分审核，复印件由院系存档。 、表格在长沙医学院官网教务处“下载专区”栏下载。 2 / 2