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一份完整的冠心病病历 一份完整的冠心病病历 PAGE 2 PAGE 2 PAGE PAGE 2第 1 页 PAGE 2 一份完整的冠心病病历 PAGE 1 PAGE 1 XXX 医 院 入 院 记 录 姓 名： xxx 出生地： xxx 门诊号： xxx 性 别： 女 住 址： xxx 住院号： xxx 年 龄： 70岁 职 业： 农民 民 族： 汉族 入院时间： 2015-4-9 婚姻状况： 已婚 记录时间： 2015-4-9 籍 贯 广东 病史陈述者： 患者 项目(按主诉、现病史、过去史、本人史、家族史、体格检查、专科情况、诊断等顺序填写) 主 诉： 主 诉：反复心悸胸闷1月余 现病史：患者于1月余前无明显诱因出现心悸胸闷，伴夜间阵发性呼吸困难，活动时气促，伴头晕乏力，伴间有咳嗽咳痰，伴纳差尿少，在当地诊所就诊，具体用药不详，疗效欠佳，遂来诊，现拟“心律失常”收入本区。起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无胸痛咯血，精神疲，胃纳睡眠差，大便正常。 过去史：既往有“高血压病”病史多年，未规则用药。否认“冠心病、糖尿病、肾病”等其他病史，否认“结核、肝炎、吸虫病”等传染病史，否认药物、食物及接触过敏，否认外伤、中毒、手术及输血史，预防接种史不详。 个人史：原籍出生长大，未涉足疫区及接触疫水，无工业毒物及放射性物质接触史，否