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病例讨论多发伤 病例讨论多发伤病例讨论多发伤 2020/11/4 患者颜小惠，女，39岁，因“高处坠落伤致双下肢疼痛，活动受限一天余”入院 2020/11/4 现病史 2012-02-16 日，患者因不慎从九楼坠落至五楼阳台，臀部着地，当即感双下肢疼痛，活动受限，遂被送至苏州枫桥医院就诊，摄片提示：“右侧髋臼骨折伴髋关节前脱位，右胫腓骨骨折，左股骨干骨折，双侧髌骨骨折，左耻骨支、坐骨支骨折，右髂骨翼骨折，L5棘突及左侧横突骨折”，予以心电监护、输血补液、双下肢胫骨结节牵引治疗后， 于2012-02-17日转至我院就诊，门诊以“多发伤：右侧髋臼骨折伴髋关节前脱位，右胫腓骨骨折，左股骨干骨折，双侧髌骨骨折，左耻骨支、坐骨支骨折，右髂骨翼骨折，L5棘突及左侧突横骨折”收住入院。 2020/11/4 体格检查: 神清，精神可，心肺无明显异常，脊柱居中，生理弯曲存在，L5棘突处压痛，骨盆分离、挤压试验（+），右髋部稍肿胀，压痛明显，右下肢疼痛，活动受限，右下肢屈曲、外展外旋畸形，右膝部肿胀压痛，浮髌试验（+），右小腿中下段压痛，可及骨擦感。左大腿疼痛、肿胀，左大腿中段可及骨擦音、骨擦感，左膝关节肿胀，压痛，浮髌试验（+）。双下肢皮肤感觉无异常，足背动脉搏动可扪及，余肢体检查未见明显异常。 2020/11/4 辅助检查：一、X线片 2020/11/4 二、CT平扫+重建 右髋臼前柱、前壁骨折伴髋关节前脱位；左坐骨支耻骨支骨折 2020/11/4 髋臼前壁骨折块游离于髋关节内 髋臼后柱骨折 2020/11/4 病例特点 1 患者为多发伤：失血多，创伤重隐性骨折难发现，诊断困难 2 左股骨干骨折：有脂肪栓塞发生可能 3 双髌骨粉碎性骨折：解剖复位困难； 4 右髋臼骨折：①伴有髋关节前脱位② 髋关节内有较大游离骨块 ③ T型骨折：累及前、后壁，前、后柱以及臼顶 2020/11/4 术前诊疗计划 予以吸氧、心电监护，补液支持，抗休克，预防脂肪栓塞治疗 入院后完善相关检查 双下肢持续胫骨结节牵引术，排除手术禁忌，择期手术 一 二 三 2020/11/4 手术设计 1 右pillon骨折闭合复位内术+右侧髌骨粉碎性骨折切开复位张力带环扎术 2 左侧股骨干骨折闭合复位髓内钉内固定术+右侧髌骨粉碎性骨折切开复位张力带环扎术 3 右侧髋臼骨折伴髋关节前脱位切开复位内固定 2020/11/4 手术入路的选折 在治疗中第三部分相对困难，其难点就在于如何选择一种既能够恰当地暴露骨折端，提供足够的可视空间和骨折触摸，还可以尽可能的减少患者的手术创伤的合适的手术入路。 ？ 2020/11/4 年龄 骨折类型 全身功能状态 手术延期时间 局部软组织条件 主要系统的损伤情况 入路的选择 2020/11/4 髂腹股沟入路： 主要用于治疗前柱、前壁骨折和以前方移位为主的横行、T型、前柱伴后半横行、双柱骨折以及前后联合入路的前路部分 但前路切口不能直视关节面 ，无法清除关节内游离骨块。 2020/11/4 K-L(Kocher—Langenbeck)入路： 主要用于治疗后柱、后壁骨折和以后方移位为主的横形、T形骨折以及前后联合入路的后路部分。 对前柱暴露有显，术中易损伤坐骨神经、臀上神经血管束、旋股内侧动脉，术后下肢外展肌力受影响，异位骨化的发生率也高于髂腹股入路。 2020/11/4 扩展的髂股入路： 可用于治疗累及臼顶的横形骨折、横行加后壁骨折、T形骨折、前柱加后方半横行骨折及双柱骨折等严重的髋臼骨折，尤其适用于陈旧性骨折 缺点就是要从髂骨翼上剥离整个臀肌，损伤大，出血多，如果臀上动脉已经损伤，可能导致臀肌坏死等。 2020/11/4 手术入路 本例采取髂腹股沟入路联合股前侧入路 优点在于：既 可以暴露髋臼前后柱以及关节面，还不用从髂骨翼上剥离整个臀肌，降低了出血过多、臀肌坏死、异位骨化等的可能性； 缺点在于：可能损伤股外侧皮神经，切口呈角处皮肤可能血供受损。 2020/11/4 术中、术后照片